Предложить изменения

Обновить

Отправить

Роды

Что такое роды?

Появление на свет ребенка, известное так же как родоразрешение или роды - это финишный этап беременности, процесс в результате которого на свет появляются один или больше детей. Роды бывают двух видов - естественные, когда ребенок проходит через родовые пути; и операция - кесарево сечение. В 2015 году во всем мире на свет появилось около 135 миллионов детей. Согласно статистике около 15 миллионов рождений пришлось на 37 неделю беременности и раньше, а 3-12% детей появились на свет после 42 недели. В развитых странах роды происходят в специализированных медицинских учреждениях, в то время как в развивающемся мире женщины рожают дома при поддержке акушерки.

Наиболее распространенным способом родов являются естественные или вагинальные роды. Они включают три этапа: сокращение и открытие шейки матки, изгнание плода через родовые пути и рождение плаценты. Первый этап обычно длится от двенадцати до девятнадцати часов, второй этап - от 20 минут до двух часов, а третий этап - от пяти до тридцати минут. Первый этап начинается с схваткообразных болей в животе или в спине, которые продолжаются около полуминуты и происходят каждые десять-тридцать минут. С течением времени схватки усиливаются и учащаются. Во время второго этапа схватки переходят в потуги. На третьем этапе рекомендуется задерживать зажим пуповины. Ряд методов может помочь справляться с такой болью, к ним относят релаксацию, опиоиды и спинальные блоки.

Большинство детей рождаются вперед головой; однако около 4% рождаются ногами, положение, известное как ягодичное предлежание. Во время родов женщина обычно может есть и передвигаться по желанию, однако тужиться не рекомендуется на первом этапе или во время рождения головы. Хирургическое разрезание промежности, для облегчения родов, известное как эпизиотомия, обычно не требуется. В 2012 году около 23 миллионов родов произошло при помощи хирургического вмешательства - кесарево сечение. Кесарево сечение может быть рекомендовано во время рождения близнецов, при признаках страдания плода или при ягодичном предлежании. Кесарево сечение предусматривает более длительный период реабилитации.

Каждый год осложнения от беременности и родов приводят к примерно 500 000 материнских смертей, 7 миллионов женщин имеют серьезные долгосрочные проблемы со здоровьем, а 50 миллионов женщин имеют осложнения после родов. Большинство из них происходит в развивающемся мире. Конкретные осложнения включают трудные роды, послеродовое кровотечение, эклампсию и послеродовую инфекцию. Осложнения у ребенка включают асфиксию.

Признаки и симптомы родов

Наиболее заметным признаком родовой деятельности являются сильные повторяющиеся сокращения матки. При этом чувствительность у всех женщин разная и уровень страдания от схваток так же варьируется. Это зависит и от страха, испытываемого женщиной перед родами, опыта от предыдущих родов и обстановки в которой проходит родовая деятельность. Важными факторами успешной родовой деятельности являются настрой роженицы, поддержка со стороны близких, взаимоотношение и доверие пациентки к медперсоналу; Они порой более важны для общего удовлетворения женщин родами, чем другие факторы, такие как возраст, социально-экономический статус, этническая принадлежность, подготовка , физическая среда, боль, неподвижность или медицинские вмешательства.

На что похожа боль при родах?

Боль в схватках описывается как чувство, похожее на очень сильные менструальные боли. Женщинам часто рекомендуется воздерживаться от крика, но стоны и ворчание могут поощряться, чтобы помочь уменьшить боль. Потуги же испытываются как интенсивное растяжение и жжение. Даже женщины, которые отлично справляются с болью во время схваток, по сравнению с другими женщинами, в большинстве случаев достаточно тяжело реагируют на потуги.

Потуга - это термин для конкретной боли, возникающей в нижней части спины, чуть выше копчика, во время родов.

Рождение ребенка потрясающее событие, которое может вызывать не только сильные положительные переживания но и высвобождать страхи и сомнения. Аномальный и постоянный страх перед родами называют токфофобией. Ему подвержены  4-25% рожениц во всем мире, причем 3-7% беременных женщин имеют клинический страх перед рождением ребенка.

На более поздних сроках беременности наблюдается увеличение количества окситоцина, гормона, который, как известно, вызывает чувство удовлетворенности, снижение тревожности, чувство спокойствия и безопасности рядом с супругом. Окситоцин далее высвобождается во время родов, когда плод стимулирует шейку матки и влагалище, и считается, что он играет важную роль в установлении контакта и привязанности между матерью и ребенком. Забота о ребенке также вызывает выделение окситоцина.

Послеродовая депрессия

Между 70% и 80% матерей в Соединенных Штатах сообщают о тоскливом или «депрессивном" состоянии после родов. Симптомы обычно занимают от нескольких минут до нескольких часов в день, и они должны уменьшиться и исчезнуть в течение двух недель после родов. У некоторых женщин может развиться послеродовая депрессия; у приблизительно 10% матерей в Соединенных Штатах диагностировано это заболевание. Предупредительная групповая терапия доказала свою эффективность как профилактическое лечение послеродовой депрессии.

Подробный процесс родов

Поскольку человек существо "прямо ходящее" то и вес содержимого брюшной полости приходится на тазовое дно.  Это анатомически сложная структура, через которую так же проходят три канала: уретра, влагалище и прямая кишка. Голова и плечи младенца должны совершить определенную последовательность маневров, чтобы пройти через кольцо таза матери.

Шесть фаз теменного рождения (рождения с головным предлежанием плода):

• Включение головки плода в поперечное положение. Голова ребенка обращена к тазу у одного или другого бедра матери.
  
• Опускание и сгибание головки плода.
• Внутреннее вращение. Голова ребенка поворачивается на 90 градусов в переднее положение затылочной мышцы, так что лицо ребенка обращается к прямой кишке матери.
• Рождение через расширение. Головка плода выходит из родового канала. Головка наклонена вперед, таким образом, что темечко проходит через влагалище.
• Восстановление. Головка поворачивается на 45 градусов, чтобы восстановить нормальное положение относительно плеч, которые все еще находятся под углом.
• Внешнее вращение. Плечи повторяют спиральное вращение, которое можно увидеть в последних движениях головки плода.
• Головка плода может временно существенно изменить форму (становясь более вытянутой), когда она движется через родовой канал. Это изменение формы головки плода называется молдингом и гораздо более заметно у женщин, впервые рожающих естественным путем.

Существуют различные определения начала родовой деятельности, в том числе:

• Регулярные сокращения матки по крайней мере каждые шесть минут с подтверждением изменений в расширении шейки матки или сглаживания шейки матки между последовательными цифровыми обследованиями.
  
• Регулярные сокращения, с интервалом меньше 10 минут, и прогрессирующее расширение или сглаживание шейки матки.
• По крайней мере 3 болезненных регулярных сокращения матки в течение 10-минутного периода, каждый из которых длится более 45 секунд.

Чтобы использовать более единообразную терминологию, первая стадия родов делится на «скрытые» и «активные» фазы, где скрытая фаза иногда включается в определение родов, а иногда и нет.

В некоторых сообщениях отмечается, что начало родовой деятельности чаще происходит в поздние ночные и ранние утренние часы. Это может быть результатом синергизма между ночным увеличением мелатонина и окситоцина.

Первый этап: латентная фаза родов

Латентную фазу родов также называют фазой покоя, продромальным или предродовым периодом. Это подклассификация первого этапа.

Латентная фаза обычно определяется как начало в момент, когда женщина начинает ощущать регулярные сокращения матки. Напротив, сокращения Бракстона Хикса, которые являются сокращениями, которые могут начаться приблизительно через 26 недель беременности и иногда называются «ложными схватками», должны быть нечастыми, нерегулярными и включать только легкие спазмы. Сигнальные механизмы, ответственные за координацию матки, сложны. Электрическое распространение является основным механизмом, используемым для сигнализации до нескольких сантиметров. 

Цервикальное сглаживание, которое является истончением и растяжением шейки матки, и расширение шейки матки происходит в течение заключительных недель беременности и, как правило, завершается  к концу латентной фазы. Степень сглаживания шейки матки может ощущаться во время вагинального обследования. «Длинные» шейки матки подразумевают, что сглаживание еще не произошло. Скрытая фаза заканчивается началом активной первой ступени, и этот переход определяется ретроспективно.

Активная фаза родов

Активная стадия родовой деятельности (или «активная фаза первой стадии», если предыдущая фаза называется «латентной фазой первой стадии»), имеет географически разные определения. В США определение активнй стадии было изменено от 3 до 4 см, до 5 см шейного расширения для вторых и последующих родов , и на 6 см для женщин, которые ранее не рожали. Это было сделано в попытке увеличить показатели естественных родов.

Определение активной стадии родов в британском журнале подразумевало схватки чаще чем каждые 5 минут, в дополнение к шейному раскрытию на 3 см и более или к сглаживанию шейки на 80% и более.

В Швеции начало активной фазы родовой деятельности определяют наличием двух из следующих критериев:

• от трех до четырех схваток каждые десять минут
  

• отхождение околоплодных вод
  

• раскрытие шейки матки на 3 - 4 см
  

Врач или акушер могут наблюдать за прогресированием родовой деятельности путем осмотра шейки, для оценки раскрытия и сглаживания шейки матки. Эти факторы составляют показатель Бишопа. Шкала Бишопа также может быть использована как средство предсказания успеха индукции родов.

Во время сглаживания шейка матки входит в нижний сегмент матки. Во время схваток сокращаются мышцы матки, приводящие к сокращению верхнего сегмента и вытягиванию вверх по нижнему сегменту в постепенном выталкивающем движении.  Полное раскрытие достигается, когда шейка матки расширилась настолько, что позволяет пропустить голову ребенка - это около 10 см раскрытия.

Продолжительность родов широко варьируется, однако активный период составляет около 8 часов для женщин, рожающих их первого ребенка («primiparae») и меньше для женщин, которые уже рожали («multiparae»). Пролонгирование активной фазы определяется у первородящей женщины, когда раскрытие шейки матки не превышает 1,2 см в час на протяжении не менее двух часов. Это определение основано на кривой Фридмана, которая описывает типичный уровень раскрытия шейки матки и опущение плода во время активной фазы родов. Некоторые специалисты могут диагностировать «отсутствие прогресса» и, следовательно, предлагать медицинское вмешательство для оптимизации шансов на здоровый исход.

Второй этап: изгнание плода

Этап изгнания (стимулированный простагландинами и окситоцином) начинается, когда шейка матки полностью раскрыта и заканчивается, когда рождается ребенок. По мере увеличения давления на шейку матки у женщин может возникнуть ощущение тазового давления и желание начать тужится. В начале нормальной второй стадии головка полностью занимает область таза; самый широкий диаметр головки прошел ниже уровня тазового входа. Затем головка плода продолжает спускаться в таз ниже лобковой арки и выходит через влагалищный интрукт (открытие). Этому способствуют дополнительные материнские усилия - попытки тужиться. Появление головки плода в вагинальном отверстии называется «кульминацией». В этот момент женщина почувствует сильное натяжение или жжение.

Когда амниотический мешок не разорван во время родов или потуг, младенец может родиться с неповрежденными мембранами. Это называется «рождение в пузыре».

Полное изгнание ребенка сигнализирует об успешном завершении второго этапа родов.

Вторая стадия родов будет варьироваться в зависимости от факторов, включая соотношение (количество детей, которых имела женщина), размер эмбриона, анестезии и наличия инфекций. Более длительные роды связаны со слабой родовой деятельностью и увеличением частоты инфицирования, разрывов промежности и акушерского кровотечения, а также необходимости интенсивной терапии новорожденного.

Третий этап: последовый период

Период с момента после того, как появляется ребенок до момента рождения плаценты, называется третьей стадией родов или стадией инволюции. Изгнание плаценты начинается с физиологического отделения от стенки матки. Среднее время от родов ребенка до полного изгнания плаценты оценивается в 10-12 минут в зависимости от того, применяются ли активные действия медперсоналом. В 3% всех вагинальных родов продолжительность третьей стадии длится более 30 минут и вызывает беспокойство по поводу сохранности плаценты.

Для изгнания плаценты можно предпринять активные действия или выжидать пока организм сам вытеснит ее из полости матки. Активные действия включают введение лекарственного препарата в течение одной минуты после рождения ребенка, контролируемая тяга пуповины и массаж маточного дна после изгнания плаценты с последующим выполнением маточного массажа каждые 15 минут в течение двух часов. В совместном заявлении Всемирная организация здравоохранения, Международная федерация гинекологии и акушерства и Международная конфедерация акушерок рекомендуют активное управление третьим этапом во всех вагинальных родах, чтобы помочь предотвратить послеродовое кровотечение.

Отсрочка клиппирования пуповины по крайней мере на одну минуту после рождения улучшает результаты, при условии, что есть возможность лечить желтуху, если она возникает. В некоторых центрах родов клиппирование может задерживаться на 5 минут или более, или полностью исключатся. Отсроченное клиппирование снижает риск развития анемии, но может увеличить риск развития желтухи. После клиппирования перерезают пуповину , эта процедура безболезнена из-за отсутствия нервов.

Четвертая стадия родов

«Четвертая стадия родов» - это период, начинающийся сразу же после рождения ребенка и продолжающийся около шести недель. Термины postpartum и postnatal часто используются для описания этого периода. Тело женщины, включая уровни гормонов и размер матки, возвращается в добеременное состояние, а новорожденный приспосабливается к жизни вне тела матери. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает постнатальный период как наиболее важный и все же самый забытый этап в жизни матерей и младенцев; большинство смертей приходится на постнатальный период.

После родов, если у матери была эпизиотомия или разрывы промежности, ей накладывают швы. Мать регулярно оценивает сокращение матки и рост основания, вагинальное кровотечение, сердечный ритм и кровяное давление и температуру в течение первых 24 часов после рождения. Первый проход мочи должен быть задокументирован в течение 6 часов. Послеродовые схватки (боли, подобные менструальным ) - сокращения матки для предотвращения чрезмерного кровотечения продолжаются в течение нескольких дней. Ожидается, что выделения из влагалища, называемые «лохии», продолжатся в течение нескольких недель; первоначально ярко-красные, они постепенно становятся розовыми, меняются на коричневые и, наконец, на желтые или белые. Некоторые женщины испытывают неконтролируемые эпизоды дрожи или послеродовых ознобов после рождения.

Большинство специалистов настаивают, чтобы младенец был помещен в контакт с кожей матери на 1 -2 часа сразу после родов, отсрочив привычный уход на потом.

До недавнего времени младенцы, рожденные в больницах, находились отдельно от матери, приносили их только во время кормления. Матерям говорили, что их новорожденному будет безопаснее в детской и что разделение даст маме больше времени для отдыха. По мере того как отношение начало меняться, некоторые больницы предложили вариант «размещения», в котором после периода обычных больничных процедур и наблюдения младенцу было разрешено находиться в комнате с матерью. Однако более поздние сведения подвергают сомнению стандартную практику немедленного удаления новорожденного после родов для обычных послеродовых процедур до того, как его вернут матери. Начиная с 2000 года, некоторые специалисты стали предполагать, что ранний контакт кожи с кожей (размещение голого ребенка на груди матери) может принести пользу как матери, так и младенцу. Используя исследования на животных, которые показали, что интимный контакт, присущий контакту кожи с кожей, способствует нейробактериальным воздействиям, удовлетворяя основные биологические потребности; недавно были проведены исследования  для оценки того, какие преимущества могут быть связаны от раннего контакта кожи с кожей для матерей и их детей. Медицинский обзор 2011 года рассмотрел существующие исследования и обнаружил, что ранний контакт кожи с кожей, иногда называемый "методом кенгуру", привел к улучшению результатов грудного вскармливания, сердечно-респираторной стабильности и снижению плача ребенка. Кокрановский обзор 2016 года показал, что контакт кожи с кожей при рождении повышает вероятность и эффективность грудного вскармливания. Доказательства физиологических результатов, таких как плач или температура, были неясны.

По состоянию на 2014 год, ранний послеродовой контакт матери с ребенком одобряется всеми основными организациями, которые отвечают за благополучие младенцев, в том числе Американской академии педиатрии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что «процесс родов не завершается до тех пор, пока ребенок не перейдет с плацентарного питания на грудное молоко». Они советуют, чтобы новорожденный был помещен в контакт с матерью, откладывая любые обычные процедуры по крайней мере на один - два часа. ВОЗ предполагает, что любые первоначальные наблюдения младенца могут быть сделаны, пока ребенок остается рядом с матерью, заявив, что даже кратковременное разделение до того, как ребенка впервые кормят, может нарушить процесс "связывания". Они также рекомендуют частый контакт кожи с кожей как можно больше в течение первых дней жизни, особенно если он был прерван по какой-то причине после родов. Национальный институт охраны здоровья и ухода за больными также советует отложить процедуры, такие как взвешивание, измерение и купание хотя бы на час, чтобы обеспечить первоначальный контакт кожи с кожей между матерью и младенцем.

Подготовка к родам

Роды осуществляется несколькими специалистами, включая акушеров, семейных врачей и повитух. Для беременностей с низким риском все трое приводят к одинаковому исходу.

Питание или питье во время родов - это область текущих дебатов. Хотя некоторые утверждают, что употребление пищи не оказывает вредного воздействия, другие продолжают беспокоиться о возросшей возможности аспирации (удушья от недавно съеденных продуктов) в случае экстренных родов из-за более интенсивного расслабления пищевода во время беременности, восходящее давление матки на желудок и возможности общего наркоза в случае экстренного кесарева сечения. В Кокрановском обзоре 2013 года было установлено, что при хорошей акушерской анестезии нет никаких данных о причинении вреда от еды и питья во время родов у тех, кому вряд ли понадобится операция. Они также признают, что не есть не означает, что желудок будет пустым или его содержимое не будет кислым. Поэтому они заключают, что «женщины должны иметь возможность есть и пить в родах, если пожелают».

В свое время практика бритья области вокруг влагалища была обязательной из-за убеждения, что удаление волос уменьшало риск заражения, облегчало эпизиотомию (хирургический надрез для увеличения влагалищного входа) и помогало с инструментальными родами. В настоящее время она менее распространена, хотя в некоторых странах он по-прежнему является обычной процедурой, при этом систематический обзор не нашел доказательств, рекомендующих бритье. Побочные эффекты появляются позже, включая раздражение, покраснение и множественные поверхностные царапины от бритвы. Еще одной попыткой предотвратить инфекцию было использование антисептического хлоргексидина или повидон-йодного раствора во влагалище. Отсутствует доказательство пользы от хлоргексидина. Обнаруживается сниженние риска при применении  повидон-йода при проведении кесарева сечения.

Активное управление родовой деятельностью состоит из ряда действий по уходу, включая частую оценку расширения шейки матки. Если шейка матки не расширяется, предлагается окситоцин. Это приводит к несущественному уменьшению числа родов путем кесарева сечения, но не влияет на то, сколько женщин смогло родить естественным путем. 75% женщин сообщают, что они очень довольны либо активным управлением, либо нормальным уходом.

Роды через кесарево сечение

Увеличилось число случаев, когда рождение осуществляется  путем стимуляции родов или при помощи кесарева сечения. Кесарево сечение - это рождение ребенка через хирургический разрез в животе, а не через родовые пути. Роды путем Кесарева сечения выросли на 50% в США с 1996 по 2006 год и составляют почти 32% в США и Канаде. Стимуляция родовой деятельности и плановое кесарево сечение до 39 недель могут быть вредными как для новорожденных, так и для матери. Поэтому многие специалисты  против не связанных с медицинской помощью стимулированных родов и планового кесарева сечения до 39 недель. Показатели стимулированных родов в США составляет 22% и с 1990 по 2006 год более чем удвоилась.

Состояния, которые могут требовать стимуляцию родовой деятельности или применение кесарева сечения, включает гестационную или хроническую гипертензию, преэклампсию, эклампсию, диабет, преждевременное отхождение вод, задержку внутриутробного развтия и переношенную беременность. Кесарево сечение также может принести пользу как матери, так и ребенку по определенным показаниям, включая ВИЧ / СПИД в отношении матери, аномалию плода, ягодичное предлежание, дистресс плода, многоплодные беременности и материнские заболевания, которые могут усугубиться во время естественных родов.

Питоцин является наиболее часто используемым средством для стимуляции в Соединенных Штатах и ​​используется для вызывания сокращений матки. Другие методы стимулирования родовой деятельности включают прокол околоплодного пузыря с целью отхождения околоплодных вод (амниотомия) или стимуляцию сосков. Созревание шейки матки может быть выполнено путем размещения катетера Фоли или использования синтетических простагландинов, таких как мизопростол. В 2011 году был опубликован большой обзор методов стимуляции.

Рекомендации Американского конгресса по акушерству и гинекологии (ACOG) рекомендуют полную оценку состояния матери-плода, статуса шейки матки и по меньшей мере 39 завершенных недель (полный срок) беременности для максимального сохранения здоровья новорожденного при рассмотрении способов стимуляции родовой деятельности. В соответствии с этими рекомендациями следующие условия могут служить показанием для стимуляции:

• Преждевременная отслойка плаценты
  
• Хориоамнионит
• Внутриутробная угрозы для плода, такие как изоиммунизация (резус - конфликт, или конфликт по группе крови), приводящая к гемолитическому заболеванию новорожденного или маловодие.
• Смерть плода
• Гестационная гипертензия
• Патологические состояния матери, такие как гестационный диабет или хроническое заболевание почек
• Преэклампсия или эклампсия
• Преждевременное отхождение околоплодных вод
• Переношенная беременность

Необходимость стимуляции также рассматривается по причинам материально-технического характера, таким как расстояние от больницы или психосоциальные условия, но в этих случаях должно быть выполнено подтверждение гестационного возраста, а зрелость легких плода должна быть определена путем тестирования.

ACOG также отмечает, что противопоказания к стимуляции родов те же, что и для спонтанных естественных родов, в том числе отслойка плаценты, предлежание плаценты, пролапс пуповины или активная фаза инфекции генитального герпеса.

Методы обезболивания при родах

Нелекарственные методы обезболивания родов

Некоторые женщины предпочитают избегать обезболивающих препаратов во время родов. Психологическая подготовка может быть полезной. Способы релаксации, погружение в воду, массаж и иглоукалывание могут облегчить боль. Было обнаружено, что акупунктура и релаксация уменьшают количество необходимых кесаревых сечений. Считаеться, что погружение в воду облегчает боль на первом этапе родов, уменьшает потребность в анестезии и сокращает продолжительность родовой деятельности, однако безопасность и эффективность погружения во время родов, рождение в воду, не установлена ​​или не связана с пользой для матери или плода.

Некоторым женщинам нравится, чтобы кто-то поддерживал их во время родов и родов; например акушерка, медсестра или дула; или близкий человек, такой как отец ребенка, член семьи или близкий друг. Исследования показали, что непрерывная поддержка во время родов снижает потребность в лекарствах, кесаревом сечении или оперативном вмешательстве при естественных родах и приводит к улучшению показателей по шкале Апгар для младенца.

Инъекция небольших количеств стерильной воды подкожно в нескольких точках на спине была методом, который обещал уменьшить родовую боль, но никакие  данные не показывают, что это действительно помогает.

Обезболивающие препараты

Различные меры для контроля боли имеют разную степень эффективности и побочные действия для женщины и ее ребенка. В некоторых странах Европы врачи обычно назначают вдыхать газ закиси азота для контроля боли, особенно в виде 53% закиси азота, 47% кислорода, известного как Энтонокс; в Великобритании акушерки могут использовать этот газ без рецепта врача. Опиоиды, такие как фентанил, могут быть использованы, но если использовать их в активной фазе родовой деятельности, существует риск угнетения дыхания у младенца.

Популярный медикаментозный контроль боли включает в себя местный наркоз - эпидуральную (EDA) и спинальную анестезию. Эпидуральная анастезия - это, как правило, безопасный и эффективный метод снятия боли при родах, но его связывают с более длительной родовой деятельностью, большим количеством оперативных вмешательств (в частности, инструментальными вагинальными родами) и увеличением стоимости. Как правило, гормоны боли и стресса растут на протяжении всей родовой деятельности у женщин без анестезии, тогда как боль, страх и гормоны стресса снижаются при введении эпидуральной анастезии, но позже повышаются. Лекарство, вводимое для обезболивания, может проникать в плаценту и в кровоток плода. Эпидуральная анастезия не оказывает статистически значимого влияния на риск кесарева сечения и, по-видимому, не оказывает немедленного влияния на статус новорожденных, как определено оценками Апгар.

Стимуляция родов

Стимуляция - это процесс облегчения последующей родовой деятельности. Окситоцин использовался для ускорения вагинальных родов у пациентов со слабой родовой деятельностью.

Введение спазмолитиков (например, гиосцинбутилбромид) формально не рассматривается как стимуляция; однако имеются незначительные доказательства того, что они могут сократить время родов. Недостаточно доказательств, чтобы делать выводы о нежелательных последствиях для матерей или младенцев.

Эпизиотомия при родах

Во время естественных родов при прохождении головки плода родовыми путями могут возникать разрывы, особенно во время стремительных родов. Разрывы могут охватывать кожу промежности или распространяться на мышцы, анальный сфинктер и анус. Врач или акушер могут принять решение об хирургическом разрезе промежности (эпизиотомии), чтобы облегчить рождение ребенка и предотвратить серьезные разрывы, которые трудно восстановить. Кокрановский обзор 2017 года сравнивал эпизиотомию по мере необходимости (ограниченная) с обычной эпизиотомией для определения возможных преимуществ и вреда для матери и ребенка. В обзоре было установлено, что ограниченная эпизиотомия, по-видимому, дает ряд преимуществ по сравнению с использованием обычной эпизиотомии. У женщин наблюдалась менее тяжелая травма в промежности, меньше швов и меньше осложнений в семидневный период заживления без каких-либо различий в возникновении боли, недержания мочи, болезненного полового акта или тяжелой вагинальной/промежностной травмы после родов.

Акушерский набор инструментов

Акушерские щипцы или вакуум-экстрактор могут использоваться для облегчения родов.

Роды близнецов

В случаях головного предлежания близнеца (первый ребенок головой вниз), близнецы часто могут быть рождены путем прохождения через родовые пути. В некоторых случаях роды двойни проходят в большем родильном зале или в операционной, на случай осложнений и т.п.

Оба близнеца могут быть рожденны естественным путем - при этом первый близнец может иметь головное предлежание, а второй ягодичное и будет рожден с применением вакуум-экстрактора или с помощью накладывания щипцов.

Один из близнецов вагинально, а другой - путем кесарева сечения.

Если близнецы соединены в любой части тела, так называемые сиамские близнецы, роды осуществляются в основном путем кесарева сечения.

Поддержка при родах

Исторически сложилось, что женщины посещали и поддерживали других женщин во время родов. Однако в настоящее время, поскольку большинство женщин рожают в больнице, а не дома, постоянная поддержка стала исключением, а не нормой.ДО 1950-х годов муж не мог быть на родах вместе с женой, даже когда роды проходили дома, муж находился в отдельной комнате. Если это было в больнице, то муж был в приемной. «Ее муж был внимательным и добрым, но, по словам Кирби, каждой хорошей женщине нужен компаньон своего пола». Акушерская помощь часто подвергает женщин институциональным процедурам, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на прогрессирование родовой деятельности. Поддержка во время родов заключается в эмоциональном сопереживании, в обеспечении комфорта, а также в информировании, которое может помочь обеспечить нормальное течение родовой деятельности, а также дать возможность женщине почувствовать контроль, тем самым уменьшая потребность в акушерском вмешательстве. Постоянная поддержка может предоставляться либо больничным персоналом, таким как медсестры или акушерки, доулой или спутниками, которых сама женщина выберет из своего окружения. Есть все больше доказательств того, что участие отца ребенка в рождении ведет к облегчению родов и послеродового периода, при условии, что отец не проявляет чрезмерного беспокойства.

В недавнем Кокрановском обзоре, в котором участвовало более 15 000 женщин рожавших в самых разных условиях и при раздичных обстоятельствах, было установлено, что «женщины, получающие постоянную поддержку, чаще рожают« спонтанно », т. е. рожают без применения кесарева сечения, вакуум-экстракции или щипцов. Кроме того, меньшее количество женщин использовали анестезию, были в большей степени удовлетворены течением родов и рожали в более короткие промежутки времени. У их младенцев было меньше шансов получить низкие пятиминутные показатели по шкале Апгар ».

Мониторинг состояния плода

Внешний мониторинг

Для мониторинга плода во время родов можно использовать простой стетоскоп пинара или допплеровый фетальный монитор («доптон»). Метод внешнего (неинвазивного) эмбрионального мониторинга (EFM) во время родов - кардиотокография с использованием кардиотокографа, состоящего из двух датчиков: сердечный (кардио) датчик - ультразвуковой датчик, аналогичный допплеровскому монитору плода, который непрерывно излучает ультразвук и обнаруживает движение сердца плода по характеристике отраженного звука. Сенсорный датчик сжатия, называемый токодинамикой (toco), имеет плоскую область, которая фиксируется на коже лентой вокруг живота. Давление, необходимое для сжатия участка стенки, коррелирует с внутренним давлением, тем самым обеспечивая оценку сжатия. Мониторинг с кардиотокографом может быть периодическим или непрерывным.

Внутренний мониторинг

Инвазивный мониторинг можно будет использовать только после отхождения вод. Дополнительный инвазивный мониторинг может включать внутриутробный электрод головы плода, для поддержания сердечной деятельности плода и / или внутриматочный катетер давления (IUPC). Он также может включать в себя анализ pH кожи головы плода.

Сбор стволовых клеток при родах

В настоящее время возможно собрать два типа стволовых клеток во время родов: амниотические стволовые клетки и стволовые клетки пуповинной крови. Они изучаются как возможное лечение ряда патологических состояний.

Осложнения во время родов

«Естественная» материнская смертность от родов - где ничего не делается для профилактики - оценивается в 1500 смертей на 100 000 родов. Каждый год около 500 000 женщин умирают из-за беременности, 7 миллионов имеют серьезные долгосрочные осложнения, а 50 миллионов имеют проблемы со здоровьем после родов.

Современная медицина снизила риск осложнений родов. В западных странах, таких как Соединенные Штаты и Швеция, нынешний уровень материнской смертности составляет около 10 смертей на 100 000 родов. По состоянию на июнь 2011 года около трети американских родов имеют некоторые осложнения, «многие из которых напрямую связаны со здоровьем матери».

Осложнения могут отобразится на здоровье как матери так и плода, а также быть долгосрочными или краткосрочными.

Недоношенные дети

Смертность младенцев рожденных на 37 неделе может быть в 2,5 раза выше, чем на 40 неделе, и превышает показатели для младенцев рожденных на 38 неделе беременности. Младенцы рожденные недоношенными имеют более высокие показатели смертности на первом году жизни по сравнению с доношенными детьми. Исследователи нашли преимущества для вынашивания младенцев полный срок и «никаких побочных эффектов» в отношении здоровья матерей или младенцев.

Медицинские исследователи обнаружили, что новорожденные, родившиеся до 39 недель, имели значительно больше осложнений (в 2,5 раза больше в одном исследовании) по сравнению с теми, которые были рождены в сроке 39-40 недель. Проблемы со здоровьем среди недоношенных младенцев, включали респираторный дистресс, желтуху и низкий уровень сахара в крови. Американский конгресс акушеров и гинекологов и лиц, занимающихся медицинской политикой, рассматривает исследования и обнаруживает повышенную частоту предполагаемого или диагностированного сепсиса, RDS, гипогликемии, потребности в респираторной поддержке, необходимости приема NICU и необходимости госпитализации на период более 4-5 дней. В случае кесарева сечения смертность от проблем с дыханием в 14 раз выше у недоношенных детей на сроке до 37 недель, по сравнению с 40 неделями беременности и в 8,2 раза выше для недоношенных на 38 неделе. В этом обзоре не было обнаружено никаких исследований, о снижении показателей смертности новорожденных благодаря досрочным родам по медицинским показателям в сроке до 39 недель.

Возможные осложнения во время родов

Второй этап родов может отсрочиться или затянуться из-за:

• неправильное предлежание (вперед ягодицами, ногами, лицом, лбом или другое)
  
• неудачное прохождения головки плода через тазовый край или межостистый диаметр
• слабая родовая деятельность
• приостановка активной фазы
• цефало-тазовая диспропорция (CPD)
• плечевая дистоция

Могут наблюдаться вторичные изменения: отек тканей, истощение матери, аномалии сердечного ритма плода. Оставшиеся неизлечимые тяжелые осложнения включают смерть матери и / или ребенка, а также генитовагинальные фистулы.

Затяжные роды

Осложненные роды, также известные как патологические, заключается в том, что, хотя матка обычно сокращается, ребенок не выходит из таза во время родов из-за физического блокирования. Затяжные роды могут привести к акушерской фистуле, осложнение после родов, когда образуется отверстие между влагалищем и  прямой кишкой или мочевым пузырем.

Материнские осложнения

Распространенным осложнением является вагинальная родовая травма с видимыми разрывами или эпизиотомиями. Внутренние разрывы тканей, а также повреждение нервов тазовых структур приводят к проблемам с выпадением внутренних органов, недержанием стула или мочи и сексуальной дисфункцией. Пятнадцать процентов женщин имеют недержание  стула или мочи разной степени тяжести после не осложненных родов, это число значительно возрастает после того, как эти женщины достигли менопаузы. Влагалищная родовая травма является обязательной, но не единственной причиной возникновения выпадения, не связанного с гистерэктомией, в более позднем возрасте. Факторы риска значительного повреждения влагалища при родах включают:

• Ребенок весом более 9 фунтов (4,1 кг).
  

• Использование щипцов или вакуум-экстрактора во время родов. Эти маркеры, скорее всего, будут сигналами для других аномалий, поскольку щипцы или вакуум не используются в обычных родах.
  

• Необходимость накладывания швов при наличии разрывов после родов.
  

Есть предварительные доказательства того, что антибиотики могут помочь предотвратить раневые инфекции у женщин с разрывами третьей или четвертой степени.

Боль в пояснице. Гормоны и ферменты работают вместе, чтобы произвести связочную релаксацию и расширение лобка симфиза в течение последнего триместра беременности. В большинстве случаев боль возникает перед родами и известна как диастаз лобкового симфиза. Предрасполагающие факторы для боли в пояснице включают ожирение матери.

Инфекция остается основной причиной материнской смертности и заболеваемости в развивающихся странах. Работа Игнаца Семмельвайса была важной в патофизиологии и лечении послеродовой лихорадки и спасла много жизней.

Кровоизлияние или большая потеря крови по-прежнему являются основной причиной смерти рожениц в современном мире, особенно в развивающихся странах. Большая кровопотеря приводит к гиповолемическому шоку, недостаточной перфузии жизненно важных органов и смерти, если она не подвергается быстрому лечению. Переливание крови может спасти жизнь. Редкие осложнения включают синдром Гипопитуитаризма Шихана.

Коэффициент материнской смертности (MMR) варьируется от 9 на 100 000 живорождений в США и Европе до 900 на 100 000 живорождений в Африке к югу от Сахары. Ежегодно более полумиллиона женщин умирают во время беременности или родов.

Родовые травмы

Механическая травма плода

Факторы риска для родовой травмы плода включают макросомии плода (большой ребенок), материнское ожирение, потребность в инструментальных родах и неопытный медицинский персонал. Конкретные ситуации, которые повышают риск получить родовую травму, включают в себя ягодичное предлежание и плечевую дистоцию. Большинство родовых травм не имеют сереьзных последствий для здоровья ребенка, но травма плечевого сплетения может привести к параличу Эрба или параличу Кламкке.

Инфекции у новорожденных

Новорожденные склонны к инфецированию в первый месяц жизни. Некоторые организмы, такие как S. agalactiae (Streptococcus группы B) или (GBS), более склонны вызывать эти эпизодически смертельные инфекции. К факторам риска заражения GBS относятся:

• недоношенность (рождение до 37 недель беременности)
  

• близнец, у которого была инфекция GBS
  

• пролонгированные роды или нарушение целостности околоплодного пузыря
  

Не долеченные инфекции, передающиеся половым путем, ассоциируются с врожденными и перинатальными инфекциями у новорожденных, особенно в районах, где показатели инфицирования остаются высокими. Общая перинатальная смертность, связанная с не вылеченным сифилисом, например, составляет 30%.

Неонатальная смерть плода

Младенческая смертность (смертность новорожденных от рождения до 28 дней или перинатальная смертность, если  включать смертность плода на 28 неделе беременности и позднее) составляют около 1% в развитых странах.

Важнейшими факторами, влияющими на смертность при родах, являются надлежащее питание и доступность  качественной медицинской помощи («доступность» зависит как от стоимости медицинских услуг, так и от расстояния до ближайших медицинских учреждений).

В исследовании, проведенном в 1983-1989 годах Департаментом государственных служб здравоохранения штата Техас, были отмечены различия в неонатальной смертности (НСМ) между беременностями высокого и низкого риска. НСМ составлял 0,57% для рожениц с высоким риском, и 0,19% для родов с низким риском, в которых участвовали не медсестры. Около 80% беременностей имеют низкий риск. Факторы, которые могут привести к попаданию в категорию высокого риска, включают недоношенность, высокое кровяное давление, гестационный диабет и предыдущее кесарево сечение.

Интранатальная асфиксия плода

Интранатальная асфиксия является нарушением поступления кислорода в мозг и жизненно важные ткани во время родов. Это может случиться из-за болезни матери или плода во время беременности усугубившейся во время родов, сама же родовая деятельность в очень редких случаях становится причиной асфиксии. Это состояние можно назвать дистрессом плода, но этот термин может быть слишком эмоциональным и вводящим в заблуждение. Истинная асфиксия во время родов не так распространена, как считалось ранее, и обычно сопровождается несколькими другими симптомами в течение ближайшего периода после родов. Мониторинг может выявить проблемы во время родов, но интерпретация и использование устройств мониторинга сложны и бывают ошибочны. Интранатальная асфиксия может вызывать долговременные проблемы со здоровьем, особенно когда это приводит к повреждению ткани как при энцефалопатии.

Роды у разных народов мира

В большинстве западных стран роды обычно принимают в больницах. До 20-го века а в некоторых странах и до наших дней это чаще происходило дома.

В Западной и других культурах возраст считается со дня рождения, а иногда день рождения отмечается ежегодно. Ориентация восточноазиатского возраста начинается с «1» у новорожденных, увеличиваясь каждый лунный Новый год.

Некоторые семьи рассматривают плаценту как особую часть рождения, так как это была поддержка жизни ребенка в течение стольких месяцев. Плацента может быть съедена семьей новорожденного, церемониально или иначе (для питания, подавляющее большинство животных на самом деле делают это естественно). Совсем недавно появилась категория специалистов по рождению, которые инкапсулируют плаценту для использования в качестве лекарства на основе плаценты для матерей после родов.

Точное место, в котором происходят роды, является важным фактором в определении гражданства, в частности, для рожденных на борту самолетов и кораблей.

Благоприятные условия для родов

Ниже перечислены объекты, которые специально предназначены для размещения женщин во время родов:

Палата для родов, также называемая родильным залом, обычно является отделением больницы, где оказывают медицинскую помощь женщинам и их детям во время родов. Как правило, он тесно связан с отделением интенсивной терапии новорожденных в больнице и / или акушерской хирургией, если таковая имеется. В родильном отделении находятся как родильный зал, так и палаты для послеродового размещения и наблюдения матерей и младенцев как в нормальных, так и в сложных случаях.

Родильный дом - это больница, которая специализируется на уходе за женщинами во время беременности, родов и обеспечивает уход за новорожденными,

Центр родов обычно представляет собой подобие домашней обстановки. Центры родов могут находиться на больничных участках или на «свободно стоящих» (т.е. не связанных с больницами).

Кроме того, существует возможность рожать дома.

Инструкторы по рождению ребенка

Различные категории акушерок могут оказывать поддержку и уход во время беременности и родов, хотя между категориями существуют важные различия, основанные на профессиональной подготовке и навыках, правилах практики, а также характере предоставляемой помощи.

«Инструкторы по рождению ребенка» - это инструкторы, которые стремятся дать информацию беременным женщинам и их партнерам о характере беременности, предвестниках родов и их этапах, методах родов, грудном вскармливании и уходе за новорожденным ребенком. В Соединенных Штатах и ​​в других местах занятия по обучению на педагога по рождению ребенка можно найти в больницах или через независимые сертифицирующие организации. Каждая организация преподает свою собственную учебную программу, и каждый из них подчеркивает различные методы.

Доула - помощница, которая поддерживает матерей во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Они не медицинские работники; скорее, они обеспечивают эмоциональную поддержку и альтернативное облегчение боли у женщин во время родов. Как воспитателям по родам и другим помощникам, сертификация, чтобы стать доулой, не является обязательной, поэтому каждый может назвать себя доулой или воспитателем по рождению.

Няни - это люди, которые наняты для оказания помощи и остаются с матерями в своем доме после родов. Они, как правило, являются опытными матерями, которые проходили курсы по уходу за матерями и новорожденными.

Акушерки являются самостоятельными практиками, которые оказывают основное и неотложное медицинское обслуживание до, во время и после беременности и родов, в основном беременным женщинам с низким риском. Акушерки обучаются для оказания помощи во время родов, либо посредством программ прямого обучения, либо обучения медсестры-акушерства. Юрисдикции, в которых акушерство является регулируемой профессией, как правило, имеют регистрирующий и дисциплинарный орган по контролю качества, такие как Американский аттестационный совет по аттестации в Соединенных Штатах, Колледж акушерок Британской Колумбии (CMBC) в Канаде или Совет по сестринскому делу и акушерству ( NMC) в Соединенном Королевстве.

В юрисдикциях, где акушерство не является регулируемой профессией, традиционные или рядовые акушерки могут помогать женщинам во время родов, хотя обычно они не получают официального образования и обучения в области здравоохранения.

Медицинские сотрудники, практикующие акушерство, включают узкоспециализированных акушеров, семейных врачей и врачей общей практики, чья подготовка, навыки и практика включают акушерство и в некоторых случаях общую хирургию. Эти терапевты и хирурги по-разному обеспечивают уход за всем спектром нормальных и аномальных и патологических родов. Узкоспециализированные акушеры являются квалифицированными хирургами, поэтому они могут проводить хирургические процедуры, связанные с родами. Некоторые семейные практики или врачи общей практики также выполняют акушерскую операцию. Акушерские процедуры включают кесарево сечение, эпизиотомию и помощь при родах. Узкие специалисты обычно проходят обучение в акушерстве и гинекологии (ОБ / ГИН), а также могут оказывать медицинскую и хирургическую гинекологическую помощь, и могут включать в свою практику более общие, связанные со здоровьем женщины, элементы первичной медико-санитарной помощи. Специалистами по медицине матери и плода являются акушеры-гинекологи, специализирующиеся на ведении и лечении беременности и родов с высоким риском.

Анестезиологи - это врачи, которые специализируются на облегчении боли и использовании лекарств для обезболивания операций и других болезненных процедур. Они могут способствовать уходу за женщиной в родах путем выполнения эпидуральной или общей анестезии для кесарева сечения или наложения щипцов.

Акушерские медсестры помогают акушеркам, врачам, женщинам и детям до, во время и после процесса родов в больничной системе. Акушерские медсестры получают различные сертификаты и, как правило, проходят акушерское обучение в дополнение к стандартной подготовке медсестер.

Парамедики - это медицинские работники, которые могут оказать неотложную помощь как матери, так и младенцу во время и после родов, используя широкий спектр медикаментов и инструментов в машине скорой помощи. Они способны принимать роды, но они не компетентны в оказании помощи младенцам, которые «застревают» и не могут быть рождены естественным путем.

Для неосложненных родов уход может включать очищение дыхательных путей новорожденных, перерезание пуповины, сбор последа, получение оценки по шкале Апгар, поддержании температуры тела новорожденного и мониторинг жизненно важных признаков, таких как частота и сила дыхания , пульс, артериальное давление (редко принимается во внимание у новорожденных в догоспитальной обстановке), насыщение кислородом, уровень сахара в крови и мониторинг ЭКГ.

Они могут оказывать реанимационную помощь мертворожденным младенцам, включая интубацию, дефибрилляцию, очищение дыхательных путей, введение кислорода, отсасывание мекония, введение IV жидкости и введение сердечных и респираторных препаратов.

Уход за матерью может включать в себя контроль внешнего кровотечения, дыхания, постановка капельниц, контроль ЭКГ и назначение лекарств в таких состояниях, как эклампсия или другие неотложные медицинские состояния.

Сколько стоит родить ребенка?

Согласно анализу 2013 года, проведенному по заказу New York Times и выполненному Truven Healthcare Analytics, стоимость родов резко варьируется в зависимости от страны. В Соединенных Штатах средняя сумма, фактически выплаченная страховыми компаниями или другими плательщиками в 2012 году, составляла в среднем 9 775 $ за естественные роды без осложнений и 15 041$ за рождение путем кесарева сечения. Общая сумма расходов на медицинские учреждения для 4 миллионов родивших за год в Соединенных Штатах оценивалась более чем в 50 млрд.$. Суммарные расходы на уход за беременными женщинами, родами и новорожденными составили 30 000 $ за естественные роды и 50 000 $ за кесарево сечение.

В Соединенных Штатах роддома имеют одни из самых низких показателей применения реанимационных мер. Естественные роды с и без осложненных диагнозов и кесарева сечения, с и без сопутствующих  или основных  заболеваний составляет четыре из пятнадцати видов госпитализации в отделение интенсивной терапии. Во время пребывания в отделении интенсивной терапии приблизительно 20% расходов было связано с реанимационными мероприятиями.

Исследование, опубликованное в BMJ Open в 2013 году, обнаружило значительные различия в стоимости расходов на рождение ребенка в Калифорнии, варьируя от 3,296 до 37227 $ за естественные роды и от 8,312 до 70,908 $ за рождение путем кесарева сечения.

Начиная с 2014 года, Национальный институт здравоохранения и качества обслуживания Великобритании  начал рекомендовать женщинам рожать дома под опекой акушерки, сославшись на более низкие расходы и лучшие результаты в области здравоохранения. Средняя стоимость, связанная с рождением на дому, оценивалась примерно в 1500 $ против 2500 $ в больнице.