21 May 2018, Monday
Редактор перевода
Ольга Гусарева
Статьи Wikiyours - это англоязычные статьи, переведённые на русский язык. Любой, кто владеет английским языком может стать обладателем своей собственной статьи и заработать деньги на её переводе. Соединим приятное с полезным!
Для перевода выберите статью.
Для перевода статьи
выберите категорию
Предложить изменения

Медицинская страховка

Содержание
  1. Что такое медицинское страхование?
  2. Особенности медицинского страхования
  3. Системы медицинского страхования за рубежом

Что такое медицинское страхование?

Медицинское страхование - страхование от риска понести расходы на медицинское обслуживание. Оценивая общие риски системы здравоохранения и расходы на медицину внутри целевой группы, страховщик разрабатывает структуру финансирования, которая включает  ежемесячные платежи или налоги на заработную плату, чтобы гарантировать, что он будет иметь возможность выплачивать медицинские пособия, указанные в договоре страхования. Величина пособия может устанавливаться правительственными агентствами, частными компаниями или некоммерческими организациями. По данным Ассоциации медицинского страхования Америки (Health Insurance Association of America), медицинское страхование определяется как "защита, которая предусматривает выплаты пособий в результате болезни или травмы. Она включает в себя покрытие  медицинских расходов, а также страхование от несчастного случая, инвалидности или внезапной смерти".

Особенности медицинского страхования

Медицинский страховой полис - это

  • Договор между страховщиком (может быть страховая компания или правительство) и физическим лицом или его спонсором (например, работодатель или организация, сообщество). Договор может быть пролонгирован (например, ежегодно, ежемесячно) или действовать на протяжении всей жизни в случае индивидуального страхования; он также может быть обязательным для всех граждан. Виды и стоимость медицинских расходов, которые будут покрываться за счет поставщика медицинского страхования, указаны в договоре или "Свидетельстве о покрытии" для частного страхования, или в полисе государственного страхования.

  • (для США) Предоставленный и оплаченный работодателем план Закона о безопасности пенсионных доходов трудящихся (ERISA). Компания сообщает, что она сотрудничает с одной из  крупнейших страховых компаний. Тем не менее, в Законе о пенсионном обеспечении трудящихся говорится, что страховая компания "не участвует в процессе страхования", она просто управляет им. Планы Закона о безопасности пенсионных доходов трудящихся не подчиняются законам штата. Планы Закона о безопасности пенсионных доходов трудящихся регулируются федеральным законом под юрисдикцией Министерства труда США. Конкретные преимущества и детали покрытия изложены в кратком плане-описании. Обращение должно пройти через страховую компанию, а затем через фудициар плана работодателя . Если требуется, решение фидуциара может быть доведено до ведома Министерства  труда США для проверки соблюдения требований закона, а затем возможно подать иск в федеральный суд.

Обязательства застрахованного лица

  •  Страховой платеж (страховая премия): Сумма, которую страхователь или его спонсор (например, работодатель) платит за медицинскую страховку. 
  •  Франшиза: Сумма, которую страхователь должен оплатить самостоятельно до того, как страховщик остальную часть необходимой суммы. Например, страхователю может понадобиться заплатить $500 франшизы в год, прежде чем какая-либо медико-санитарная помощь начнет покрываться медицинской страховкой. Может потребоваться посещение нескольких врачей или оплата рецептов до того, как застрахованное лицо достигает франшизы и страховая компания начнет платить за медицинскую помощь. Кроме того, большинство договоров не применяют доплаты за посещения врача или выписывание рецептов в отношении вашей франшизы. 
  •  Соплатеж: Сумма, которую застрахованный должен оплатить самостоятельно до того, как страховщик оплатит услугу. Например, застрахованное лицо должно заплатить $ 45 доплаты за посещение врача или получение рецепта. Совместный платеж должен быть оплачен при каждом посещении врача или получении другой услуги. 
  •  Совместное страхование (сострахование): Вместо (или в дополнение) к нему необходимости заплатить фиксированную сумму авансом (совместная оплата), совместное страхование представляет собой процент от общей стоимости, который застрахованному лицу, возможно, также придется заплатить. Например, страхователю нужно оплатить 20% от стоимости операции, а страховая компания оплачивает остальные 80%. Иногда по сострахованию, затраты страхователя могут быть небольшими, а иногда очень значительными, в зависимости от фактических затрат на лечение или другие услуги. 
  •  Исключения: Не все виды медицинской помощи покрываются страховкой. Страхователь, как правило, оплачивает полную стоимость непокрытых услуг самостоятельно. 
  •  Лимиты ответственности: Некоторые полисы медицинского страхования покрывают медицинскую помощь только до определенной суммы. Застрахованное лицо в таком случае должно быть готово оплатить любые расходы сверх максимальной суммы оплаты. Кроме того, в некоторых договорах есть годовой или пожизненный максимумы покрытия. В этих случаях, оплата будет прекращена, когда выплаченная сумма достигнет лимит, а страхователь должен будет оплатить все остальные расходы. 
  •  Максимум наличных затрат (расходов): По аналогии с лимитом ответственности, но в этом случае когда затраты застрахованного лица достигают определенного максимума, страховая компания оплачивает все остальные расходы. Лимит наличных затрат может быть ограничен определенной категорией (например, отпускаемых по рецепту лекарств) или применяться ко всем видам услуг согласно договора. 
  •  "Подушная" плата: сумма, выплачиваемая страховщиком медицинской организации, из расчета на одного застрахованного. 
  •  Поставщик, входящий в сеть: (термин США) Поставщик медицинских услуг из списка,предварительно выбранного страхователем. Страховщик может предложить более выгодные условия по программам сострахования, совместных оплат, или дополнительные выгоды, членам сети. Как правило, поставщики в сети имеют договоры со страховщиками и они предлагают цены со скидкой от "обычного и стандартного" тарифа, по сравнению с медицинскими организациями, не входящими в сеть. 
  •  Предварительное утверждение (гарантирование): сертификат или другой документ, указывающий, что страховщик не против медицинского обслуживания. Получение разрешения означает, что страховщик обязан оплатить эту услугу. Многие недорогие, стандартные процедуры не требуют гарантирования. 
  •  Описание выплат: Документ, который может быть отправлен страховщиком пациенту. Он содержит информацию о стоимости медицинского обслуживания, и как эта сумма платежа разделена между застрахованным и страховой компанией. 
  •  Выписывание лекарств - одна из форм страхования, которая входит в некоторые программы медицинского страхования. В США пациент обычно липа платит доплату, либо процент за выписывание рецепта на лекарства, которые покрываются этой программой. Такие формы обычно являются частью программ страхования на случай болезни. Например, в провинции Квебек, Канада, страхование отпускаемых по рецепту лекарств - обязательно в рамках плана страхования общественного здравоохранения, но эту страховку можно как индивидуально, так и через государственный план.

Некоторые, если не большинство, поставщиков медицинских услуг в Соединенных Штатах согласны выставить счет страховой компании, если пациент готов подписать соглашение, что он будет самостоятельно нести ответственность за сумму, которую страховая компания не покроет. Страховая компания оплачивает услуги поставщиков вне сети в соответствии с согласованными тарифами. У компании-поставщика услуг может также быть отдельный договор со страховщиком,позволяющий принимать оплату по льготной ставке. Как правило, для пациентов выгоднее пользоваться услугами сетевых поставщиков.

Системы медицинского страхования за рубежом

Фонд Содружества (The Commonwealth Fund) в своем ежегодном обзоре «Свет мой, Зеркальце, скажи" (Mirror, Mirror on the Wall), сравнивает механизмы работы систем здравоохранения в Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Германии, Канаде и США. Его исследование 2007 года показало, что, хотя система США является самой дорогой, она проигрывает в качестве по сравнению с другими странами. Одним из различий между США и другими странами, участвовавшими в исследовании, является то, что США - единственная страна без централизованной государственной системы медицинского страхования.

Фонд Содружества составил свой тринадцатый ежегодный обзор о страховании в области здравоохранения в 2010 году. При изучении обзора "обнаружились существенные различия в доступе, стоимости, а также некоторые проблемы с медицинским страхованием". Из стран-участниц обзора, в Соединенных Штатах люди чаще оплачивали расходы самостоятельно, было больше споров со страховыми компаниями, и больше отказов в страховых выплатах; также в США много бумажной работы, связанной со страховками, хотя в Германии уровень бумажной работы тоже высок.

Медицинское страхование в Австралии

Система общественного здравоохранения называется Медикэр. Она обеспечивает свободный всеобщий доступ к лечению в больнице и возможность льготного амбулаторного медицинского лечения. Она финансируется за счет 1,5% сбора налогов со всех налогоплательщиков, дополнительного 1% с людей, получающих высокий доход, а также общих доходов.

Частная система здравоохранения финансируется за счет ряда частных страховых медицинских организаций. Крупнейшая из них - Медибанк Прайвет (Medibank Private Limited), которая до 2014 года была в государственной собственности.  Потом она была приватизирована и зарегистрирована на Австралийской фондовой бирже.

Некоторые частные медицинские страховые компании являются «прибыльными» предприятиями, например, Австралиан Юнити ( Australian Unity), а некоторые из них - некоммерческие организации или фонды (например, HCF или HBF). Некоторые из них обслуживают только определенные группы людей, но в большинстве из них открытое членство. Зарегистрироваться в большинстве этих организаций и фондов можно через веб-сайты, такие как Comparethemarket.com, iSelect Ltd., Choosi и YouCompare. Эти сайты работают как посредники по согласованию с соответствующими фондами здравоохранения. Омбудсмен по медицинскому страхованию  также имеет бесплатный веб-сайт, который позволяет потребителям искать и сравнивать частные продукты разных страховых союзов и фондов, он включает в себя информацию о ценах и уровне покрытия.

Большинство аспектов частного медицинского страхования в Австралии регулируются одноименным законом 2007 года. Жалобы и предложения в сфере частного здравоохранения осуществляется  Омбудсменом по вопросам медицинского страхования. Уполномоченный по правам человека публикует ежегодный отчет, описывающий количество и характер жалоб на частные фонды по сравнению с их долей на рынке.

Система частного здравоохранения в Австралии действует на основе "общественного рейтинга", в соответствии с которым страховые взносы не изменяются исключительно из-за предыдущей истории болезни человека, текущего состояния его здоровья, или  возраста. В противовес этому существуют "периоды ожидания", в частности для ранее существовавших симптомов. Фонды имеют право налагать период ожидания до 12 месяцев на выплату пособий для любого заболевания, признаки и симптомы которого существовали в течение шести месяцев до того, как человек впервые воспользовался страховкой. Они также имеют право наложить 12-месячный период ожидания на получение пособия на лечение гинекологических заболеваний, и 2-х месячный период ожидания для других выплат в случае, когда человек впервые пользуется частным страхованием. Фонды могут по своему усмотрению уменьшать или отменять такие периоды ожидания в отдельных случаях. Они также могут не использовать их в начале, но это может привести к тому, что такой фонд окажется под угрозой "неблагоприятного отбора", привлекая непропорционально большое количество участников других фондов, или членов пула. Это может также привлечь людей с существующими заболеваниями, которые не пользуются страховками страхование на всех из-за отказа в выплатах в течение 12 месяцев в связи с периодом ожидания. Такое большое количество выплат будет вести к возрастанию платежей для всех членов фонда, в результате чего некоторые откажутся от своего членства, а это приведет к дальнейшим росту взносов, и так далее.

Австралийское правительство ввело ряд стимулов для поощрения частного медицинского страхования. К ним относятся:

  1.  Пожизненная медицинская помощь: Если человек не использовал частную страховку до 1 июля после того, как ему исполнился 31 год, то затем, когда (и если) он воспользуется страховкой по истечении этого времени, их взносы должны включать надбавку в размере 2% годовых за каждый год, который они не использовали страховку. Таким образом, лицо, о в первый раз заключившее частный договор страхования в 40 лет, будет платить 20-процентную надбавку. Она будет отменена после 10 лет непрерывного страхования. Надбавка применяется только к платежу за страховку, а не к сопутствующим (дополнительным) услугам. 
  2.  Доплата Мэдикэр: Люди, чей налогооблагаемый доход превышает определенную сумму (в 2011/12 финансовом году $ 80 000 для одиноких и $ 168000 для пар) и которые не имеют частной больничной страховки, должны заплатить 1% надбавки к стандартным 1,5% взноса. Смысл в том, что если люди в этой группе доходов в любом случае вынуждены платить больше денег, то большинство предпочтут приобрести частную страховку, с возможностью выплаты, если они будут нуждаться в частном стационарном лечении - а не оплатить их в виде дополнительного налога. 
  3.  Австралийское правительство объявило в мае 2008 года, что предлагается увеличить пороговые суммы доходов, до $ 100,000 для одиноких и $ 150 000 для семей. Эти изменения требуют законодательного утверждения. Законопроект уже был введен, но не был принят Сенатом. Измененный вариант был принят 16 октября 2008. Многие считают, что изменения заставят многих людей отказаться от частного медицинского страхования, что приведет к дополнительным расходам системы государственных больниц, а также повышению платежей для тех, кто остается с частным страхованием. Другие комментаторы считают, что эффект будет минимальным. 
  4.  Скидки на частное медицинское страхование: Правительство субсидирует страховые взносы для всех договоров частного медицинского страхования на 10%, 20% или 30%, в зависимости от возраста. Правительство Радда объявило в мае 2009 года, что по состоянию на июль 2010 года льгота будет варьироваться в соответствии со специальной шкалой. Этот шаг не был поддержан в сенате в то время, а в начале 2011 года правительство Гилларда объявило о планах вновь законодательно закрепить эту норму. Некоторые партии уже давно против скидок, объясняя, что это "услуга для среднего класса".

Медицинская страховка в Канаде

Здравоохранение в Канаде - в основном зона ответственности местных органов власти (основные исключения, относящиеся к федеральной ответственности правительства - это защита коренных жителей, Королевской канадской конной полиции, вооруженных сил, а также членов парламента). Следовательно, каждая провинция имеет свою собственную программу медицинского страхования. Федеральное правительство влияет на медицинское страхование в силу своих налоговых полномочий - он передает денежные средства на места, чтобы помочь покрыть расходы универсальных программ медицинского страхования. В соответствии с Законом о здравоохранении, федеральное правительство  обеспечивает соблюдение требований  о свободном доступе к тому, что называют "услуги, необходимые по медицинским показаниям», то есть консультации врачей или стационарная помощь, а также долгосрочный домашний уход. Если местные органы власти допускают получение оплаты с пациентов за необходимые услуги, то федеральное правительство сокращает финансирование этих провинций. В целом, государственную  систему медицинского страхования в Канаде часто называют Медикэр. Это страхование финансируется из  налогов и общих государственных доходов, хотя Британская Колумбия и Онтарио взимают обязательную премию со стандартной оплатой для отдельных лиц и семей, чтобы получать дополнительные доходы. Частное медицинское страхование разрешено, но в шести провинциях - только за  услуги, которые не охватывают программы общественного здравоохранения, например, полу-частные или частные кабинеты в больницах и  рецепты на некоторые лекарства. Четыре провинции позволяют страхование услуг, также утвержденных Законом о здравоохранении, но на практике на него нет спроса. Все канадцы могут свободно использовать частное страхование для дополнительных медицинских услуг, таких как лазерная коррекция зрения, пластическая хирургия и друге необязательные медицинские процедуры. Около 65% канадцев используют некоторые формы дополнительного частного медицинского страхования; многие из них получают его через своих работодателей. Услуги частного сектора не оплаченные государством, составляют почти 30 процентов от общего объема расходов на здравоохранение.                                            

В 2005 году Верховный суд Канады вынес решение в деле Чаоулли против Квебека, что запрет провинции на частное страхование для людей, уже застрахованных в местной системе, нарушил Квебекскую хартию прав и свобод, а также, в частности, разделы о праве на жизнь и безопасность, если имело место недопустимо долгое время ожидания лечения, как утверждалось в этом случае. Решение не изменило общую картину медицинского страхования по всей Канаде, но подстегнуло попытки решать основные вопросы спроса и предложения и влияние времени ожидания.

Как устроено медицинское страхование во Франции

Государственная система медицинского страхования была введена в 1945 году, сразу после окончания Второй мировой войны. Это был компромисс между представителями голлистов и коммунистов во французском парламенте. Консервативные голлисты были против государственной системы здравоохранения, в то время как коммунисты поддержали полную национализацию здравоохранения по аналогии с британской моделью Бевериджа.

Принятая в результате программа заключается в следующем: все работающие люди  обязаны платить часть своего дохода в фонд медицинского страхования, который возмещает расходы на медицинское обслуживание с разной скоростью. Дети и супруги застрахованных лиц имеют право на получение льгот. Каждый фонд может свободно распоряжаться собственным бюджетом, а также проводить возмещение медицинских расходов по самостоятельно рассчитанному тарифу, однако после ряда реформ в последние годы, большая часть фондов имеет одинаковый уровень возмещения и льгот.

Правительство имеет две функции в этой системе:

  • Во-первых, различные фонды в области здравоохранения (их пять: Общие, независимые, сельского хозяйства, студентов, государственных служащих) теперь имеют одинаковый уровень возмещения. 
  • Во-вторых, начиная с 2000 года, правительство предоставляет медицинскую помощь тем, кто не охвачен обязательным режимом (те, кто никогда не работал и кто не студенты). Этот режим финансируется с помощью общего налогообложения и возмещение происходит по более высокой ставке для тех, кто не может себе позволить компенсировать разницу.

На сегодняшний день эта система сохранилась в более-менее первоначальном виде. Все граждане Франции и легально проживающие в стране иностранцы охвачены обязательной программой, которая по-прежнему финансируется за счет взносов работников. Тем не менее, начиная с 1945 года, были введены ряд существенных изменений. Во-первых, различные фонды в области здравоохранения (их пять: Общие, независимые, сельского хозяйства, студентов, государственных служащих) теперь имеют одинаковый уровень возмещения. Во-вторых, начиная с 2000 года, правительство предоставляет медицинскую помощь тем, кто не охвачен обязательным режимом (те, кто никогда не работал и кто не студенты). Этот режим финансируется с помощью общего налогообложения и возмещение происходит по более высокой ставке для тех, кто не может себе позволить компенсировать разницу.

И, наконец, чтобы противостоять росту расходов на здравоохранение, правительство ввело две программы,(в 2004 и 2006 годах), которые требуют от застрахованных получать направление семейного врача для того, чтобы посещения специалиста были полностью оплачены программой, и обязательная доплата 1 € (около 1,45 долл.) за посещение врача, 0,50 € (около 80 долл.) за каждый выписанный рецепт, а также плата в размере 16-18 евро ($ 20-25) в день за пребывание в стационаре и за дорогостоящие процедуры.

Медицинская страховка в Германии

Германия имеет старейшую в мире государственную систему  медицинского страхования.  Она появилась после принятия Закона о страховании на случай болезни Отто фон Бисмарка в 1883 году.

В настоящее время 85% населения используют базовую медицинскую страховку, предусмотренную законом, она обеспечивает стандартный уровень защиты. Остальные выбирают частное медицинское страхование, которое часто дает дополнительные преимущества. По данным Всемирной организации здравоохранения, система здравоохранения Германии на 77% финансируется правительством и на 23% - частным образом с 2004 года.

Правительство частично компенсирует стоимость страховки для работников с низкой заработной платой, чьи взносы ограничены на определенном уровне. Более высокооплачиваемые  рабочие платят страховые взносы в размере, основанном на уровне их заработной платы. Они могут также выбрать частное страхование, которое, как правило, дороже, но там цена может варьироваться в зависимости от состояния здоровья человека.

Возмещение расходов происходит по принципу "оплата за услугу", но число врачей, которые могут принимать пациентов с полисами обязательного медицинского страхования,  регулируется правительством и профессиональными обществами.

Coвместная оплата была введена в 1980-е годы в попытке предотвратить слишком частое пользование страховкой. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в Германии в последние годы снизилась с 14 до 9 дней, но она до сих пор значительно больше, чем  в США (5 - 6 дней). Главным фактором для возмещения расходов больницы является количество дней госпитализации, а не процедуры или установление диагноза. Затраты на лекарства значительно возросли, увеличившись почти на 60% с 1991 по 2005 год. Несмотря на попытки ограничить расходы, общие затраты на здравоохранение выросли до 10,7% ВВП в 2005 году, что сопоставимо с другими западноевропейскими странами, но значительно меньше, чем  в США (почти 16% ВВП).

Особенности страхования в Германии

Немцы предлагают три вида страхования, касающихся физического состояния человека, которые совместно финансируются работодателем и работником: медицинское страхование на случай болезни, страхование от несчастных случаев и страхование на случай временной нетрудоспособности (с необходимостью длительного ухода).

Германия имеет универсальную систему мульти-плательщика с двумя основными видами медицинского страхования: обязательное медицинское страхование (или общественное медицинское страхование) (Gesetzliche Krankenversicherung) и частное страхование (Private Krankenversicherung). Обе системы испытывают трудности в связи с ростом стоимости медицинского лечения и изменениями в  демографии. Около 87,5% населения являются членами общественной системы, а 12,5% охвачены частным страхованием (по состоянию на 2006 г.). Есть много различий между государственным и частным страхованием. В целом покрытие и стоимость в частном страховании лучше подходит для молодых людей без семьи. Существуют жесткие требования к заработной плате, чтобы присоединиться к частному страхованию, потому что с годами его стоимость увеличивается.

Медицинская страховка в Японии

Есть два основных типа страховых программ, доступных в Японии - медицинское страхование работников (健康 保 険 Kenko-Hoken) и государственное медицинское страхование (国民 健康 保 険 Kokumin-Kenko-Hoken). Государственная программа страхования здоровья предназначена для людей, которые не имеют права быть членами  программы медицинского страхования работников.  Частное медицинское страхование также доступно в стране, но все граждане Японии, постоянные жители и нерезиденты с визой продолжительностью год или более, должны быть участниками одной из программ - государственного медицинского страхования или медицинского страхования работников.

Медицинская страховка в Нидерландах

В 2006 году в Нидерландах начала действовать новая система медицинского страхования. Она позволяет избежать неблагоприятного отбора и морального риска, связанного с традиционными формами медицинского страхования, используя сочетание регулирования и страхования уравнительный пул. Морального риска можно избежать, обязав страховые компании предлагать полисы, которые обеспечивают минимальный уровень стандартного покрытия, и все взрослые жители обязаны по закону приобрести его в страховой компании по своему выбору. Все страховые компании получают средства из уравнительного пула, чтобы помочь покрыть стоимость этой установленной правительством страховки. Этот пул управляется регулятором, который собирает взносы с работодателей, они составляют около 50% от всего объема финансирования здравоохранения, а также доплаты со стороны правительства, чтобы обеспечить защиту людей, которые не могут позволить себе медицинскую помощь, что составляет дополнительные 5%.

Оставшиеся 45% финансирования здравоохранения происходят за счет страховых взносов страхователей, для привлечения которых компании конкурируют по цене, хотя различия между различными конкурирующими страховщиками составляют лишь около 5%. Тем не менее, страховые компании имеют право продавать дополнительные полисы для обеспечения покрытия больше, чем в обязательной страховке. Эти полисы не финансируются из уравнительного пула, но зато они покрывают дополнительные процедуры, такие как стоматологические услуги и физиотерапия, которые не оплачиваются обязательной страховкой.

Финансирование из уравнительного пула распределяется страховым компаниям за каждого застрахованного человека. Тем не менее, люди с высокими рисками получают больше финансирования, а люди с низким уровнем доходов и дети до 18 лет получают полисы бесплатно. Из-за этого, страховые компании больше не отказываются от страхования людей с высокими рисками.

Страховым компаниям запрещено устанавливать совместные платежи, франшизу или отказать кому-либо в заключении договора, или требовать дополнительную оплату, сверх установленных и опубликованных стандартных платежей. Таким образом, каждый человек, покупая страховку, будет платить одинаковую цену, и каждый человек получает по крайней мере минимально необходимый уровень защиты.

Особенности медицинского страхования в Новой Зеландии

С 1974 года в Новой Зеландии работает система универсального медицинского страхования, которую курирует 

Корпорация по компенсации несчастных случаев. Схема, разработанная этой корпорацией, покрывает большую часть расходов, связанных с лечением травм, полученных в Новой Зеландии (в том числе зарубежных посетителей) независимо от того, как произошел несчастный случай, а также возмещает потерянный доход (80 процентов дохода работника) и расходы, связанные с долгосрочной реабилитацией для людей, претерпевших серьезные травмы. Финансирование происходит из нескольких источников:  отчисления работодателей (для производственных травм), налоги с дохода работника, сборы по лицензированию транспортных средств (для дорожно-транспортных происшествий), а также средства из общего пула (для оплаты лечения детей, пожилых людей, безработных, зарубежных посетителей и т.д.)

Медицинское страхование в бедных странах

Руанда - одна из немногих стран с низким уровнем дохода, внедривших схемы медицинского страхования на уровне общин с целью снижения финансовых барьеров, которые мешают бедным людям получить необходимые медицинские услуги. Эта схема помогла достигнуть охвата страхованием 90% населения страны.

Виды страхования в Швейцарии

Здравоохранение в Швейцарии является универсальным и регулируется Швейцарским федеральным законом о медицинском страховании. Медицинское страхование обязательно для всех лиц, проживающих в Швейцарии (в течение трех месяцев). Условия одинаковы по всей стране, это помогает избегать двойных стандартов в области здравоохранения. Страховщики обязаны предоставлять базовую страховку для всех, независимо от возраста и состояния здоровья. Им запрещено получать прибыль от этого вида страхования, но можно предлагать дополнительные договора.

Всеобщее обязательное покрытие предусматривает лечение в случае болезни, несчастного случая и беременности. Медицинское страхование покрывает расходы на лечение, лекарства и госпитализации застрахованного лица. Тем не менее, застрахованный оплачивает часть расходов, которая может варьироваться в зависимости от индивидуально выбранного покрытия. Вся система здравоохранения преследует общую цель - повышения общего здоровья населения и снижение затрат на лечение путем поощрения ответственного отношения к собственному здоровью.

Швейцарская система здравоохранения представляет собой сочетание государственных, смешанных и полностью частных компаний. Страховые платежи отличаются в зависимости от страховой компании, франшизы, места жительства застрахованного лица и дополнительных услуг (комплементарной медицины, стоматологической помощи, палат повышенного комфорта при госпитализации, и т.д.).

Застрахованное лицо может самостоятельно выбирать из примерно 60 поставщиков медицинских услуг для лечения своего заболевания (в своем регионе), при этом понимая, что расходы покрываются страховой компанией по официальному тарифу. Существует свобода выбора  страховой компании. Застрахованное лицо платит страховые взносы в сумме до 8% от их личного дохода за базовую страховку. Если взнос выше - то правительство обеспечивает застрахованному лицу денежные субсидии.

Обязательное страхование может быть дополнено частным "дополнительным" страховым полисом, который покрывает заболевания и состояния, не охваченные основным договором или повышает уровень комфорта палаты в случае госпитализации. Также он может  включать в себя комплементарную медицину, лечение зубов и другие услуги, которые не подпадают под обязательное страхование.

В обязательном медицинском страховании  компании не могут устанавливать какие-либо условия, касающиеся возраста, пола и состояния здоровья. Хотя стоимость в разных компаниях может отличаться, но она должна быть одинакова в одной компании для всех застрахованных лиц той же возрастной группы и региона, независимо от пола и состояния здоровья. Это не относится к дополнительным страховкам, где страховые платежи зависят от уровня рисков.

Швейцария имеет коэффициент младенческой смертности около 3,6 из 1000. Общая продолжительность жизни в 2012 году составляла для мужчин 80,5 лет и 84,7 лет для женщин. Это лучшие показатели в мире!

Особенности медицинского страхования в Великобритании

Национальная служба здравоохранения Великобритании (НСЗ)  - это система, финансируемая государством, которая обеспечивает защиту для всех людей, постоянно проживающих в стране. Это не совсем система страхования, потому что (а) нет страховых платежей, (б) расходы, не оплачиваются пациентом и (в) расходы не оплачиваются предварительно из пула. Тем не менее, эта система действительно достигает главной цели страхования, которая заключается в разделении финансовых рисков, связанный с болезнями. Затраты на эту службу (около 104 млрд фунтов стерлингов в 2007-2008 гг.) покрываются непосредственно из общего налогообложения. НСЗ обеспечивает большую часть медицинской помощи в Великобритании, в том числе первичную помощь, стационарное лечение, долгосрочное медицинское обслуживание, офтальмологию, стоматологию.

Частное здравоохранение существует параллельно с государственным. Оно оплачивается в основном за счет частного страхования, но этими услугами пользуется менее чем на 8% населения, в основном как дополнением к услугам ГСЗ. Есть много способов лечения, которые не предоставляют частные клиники. Например, медицинское страхование по беременности, как правило, не предусмотренно или покрывает ограниченные услуги. Типичные исключения для схем Бупа (British United Provident Association) и многих других страховщиков включают в себя:

  • старение, 
  • менопауза и половое созревание; 
  • ИЧ / СПИД;
  • аллергии или аллергические заболевания; 
  • контроль рождаемости, концепция, сексуальные проблемы и изменение пола; 
  • хронические заболевания; 
  • осложнения от нетрадиционного лечения; 
  • оздоровление, реабилитация и общий уход за больными; 
  • косметическое, реконструктивное лечение; 
  • глухота; 
  • стоматология; 
  • диализ; 
  • препараты и перевязочные материалы для амбулаторного или домашнего применения; 
  • экспериментальные препараты и лечение; 
  • улучшение зрения; 
  • костная денситометрия; 
  • трудности в обучении, 
  • поведенческие проблемы; 
  • лечение за границей и репатриация; 
  • физические средства и устройства; 
  • ранее существовавшие заболевания; 
  • беременность и роды; 
  • скрининги и профилактическое лечение; 
  • проблемы и расстройства сна; 
  • нарушения речи; 
  • временное облегчение симптомов.

Есть целый ряд компаний в Соединенном Королевстве, такие как ACE Limited, AXA, Aviva, BUPA, Groupama Healthcare, WPA и PruHealth. Подобные исключения применяются и в них, в зависимости от вида договора.

Не так давно (в 2009 году) главный представительскый орган британских врачей, Британская медицинская ассоциация, выразила обеспокоенность по поводу событий на рынке медицинского страхования в Великобритании. На ежегодном собрании, которое было согласовано ранее Группой консультантов (т.е. старших врачей) было заявлено о том, что БМА "крайне обеспокоена тем, что полисы некоторых частных страховых медицинских компаний сильно ограничивают пациентов в выборе (1) лечащего врача; (2) клиники, в которой они обслуживаются; (3), возможности доплаты для покрытия разницы между лимитом ответственности страховой компании и стоимостью выбранного ими частного лечения". Это привело к необходимости "требовать у БMA обнародовать эти проблемы, чтобы пациенты были полностью информированы при принятии решения относительно частного медицинского страхования." НСЗ предлагает пациентам выбор больниц и врачей и не взимает плату за свои услуги.

Частное здравоохранение используется для увеличения пропускной способности ГСЗ, несмотря на частые протесты общественности. По данным Всемирной организации здравоохранения, государственное финансирование покрывало 86% от общего объема расходов на здравоохранение в Великобритании по состоянию на 2004 г., на частное приходились оставшиеся 14%.

Почти у трети пациентов, получающих лечение в государственных больницах, есть частная страховка. Некоторые частные схемы страхования обеспечивают денежные выплаты пациентам, которые выбирают для лечения ГСЗ, чтобы уменьшить использование частных клиник. В докладе частных аналитиков в сфере здравоохранения, Лаинга и Бюиссона, в ноябре 2012 года, сказано, что, более 250 000 операций проводились на пациентах с частным медицинским страхованием каждый год по цене £359 млн. Кроме того,  £609 млн  было потрачено на экстренную медицинскую помощь и хирургическое лечение. Частное медицинское страхование обычно не покрывает срочное лечение, но последующее восстановление может оплачиваться если пациент был перемещен в частную клинику.

Всё о медицинском страховании в США

Система здравоохранения США в значительной степени зависит от частного медицинского страхования, которое является основным источником защиты для большинства американцев. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, состоянию на 2012 год около 61% американцев использовали частное медицинское страхование. Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Healthcare Research and Quality) обнаружило, что в 2011 году частное страхование оплатило 12,2 миллионов госпитализаций и около 112,5$ млрд совокупных больничных расходов (29% от общего объема национальных совокупных расходов). Государственные программы используются для большинства пожилых людей, а также для детей из малообеспеченных семей и семей, которые отвечают определенным требованиям. Основные государственные программы "Медикэр", федеральная программа социального страхования для пожилых людей и инвалидов; и "Медикэйд", которая финансируется совместно федеральным правительством и штатом, защищает людей из малообеспеченных семей. Вместе Медикэр и Медикэйд покрывали около 63 процентов национальных затрат на госпитализации в 2011 году. Программа медицинского страхования детей штата (SCHIP) является совместной программой государства и штатов, которая обеспечивает защиту определенным детям и семьям, которые не могут претендовать на Медикейд, но не могут позволить себе частную страховку. Другие государственные программы включают в себя военныепрограммы, предоставляемые через TRICARE и администрацию по делам ветеранов здравоохранения и льготы, предоставляемые через Индейскую службу здравоохранения. В некоторых штатах есть дополнительные программы для лиц с низкими доходами.

В конце 1990-х и начале 2000-х начали появляться компании, занимающимися вопросами охраны здоровья. Они помогали пациентам справляться со сложностями системы здравоохранения. Сложность системы здравоохранения привела ко множеству проблем американской общественности. Исследование показало, что 62% лиц, заявивших о банкротстве в 2007 году, имели неоплаченные медицинские расходы в размере $1000 или больше, и в 92% этих случаев медицинские долги превысили $5000. Почти 80% подавших заявление о банкротстве имели медицинскую страховку. Программы Мэдикэр и Мэдикэйд вскоре стали насчитывать около 50 % всех национальных расходов на здравоохранение. Эти и многие другие  факторы подтвердили необходимость реформы системы здравоохранения в Соединенных Штатах. В 2010 году президент Обама подписал Закон о защите пациентов и доступной медицине.  Согласно этому закону каждый американец должен иметь медицинскую страховку (или заплатить штраф). Эксперты в области здавоохранения, такие как Дэвид Катлер и Джонатан Грубер, а также  Группа лоббистов американского медицинского страхования, утверждали, что это было необходимо для того, чтобы обеспечить "гарантированный выпуск" и "рейтинг сообщества", в которых рассматриваются непопулярные черты системы медицинского страхования Америки, такие как стоимость, исключения из ранее существовавших условий, а также предварительный отбор страховых заявителей. В течение 26-28 марта, Верховный суд заслушал доводы относительно обоснованности этого закона. Закон был признан конституционным 28 июня 2012 года. Суд определил, что Конгресс имел полномочия принимать такой закон.

Система здравоохранения в США

В конце 19-го века появилось "страхование от несчастных случаев", механизм действия которого был такой же, как и в современном страховании на случай нетрудоспособности. Этот вариант страхования оставался единственным до начала 20-го века в некоторых регионах (например, в Калифорнии), где все законы, регулирующие медицинское страхование, фактически сводились к страхованию на случай нетрудоспособности.

Страхование от несчастного случая было впервые предложена в Соединенных Штатах Страховой компанией Франклина (Franklin Health Assurance Company) штата Массачусетс. Эта фирма, основанная в 1850 году, предложила страхование от травм, связанных с авариями на железной дороге и на кораблях. До 1866 года в США было 60 организаций, предлагающих страхование от несчастных случаев, но вскоре многие из них объединились. Были и более ранние попытки, но начало успешного страхования здоровья на случай болезни в США датируются 1890 годом. Первый групповой договор медицинского страхования, оплаченный работодателем, был выпущен в 1911 году.

До разработки медицинской страховки, пациенты должны были оплачивать расходы на здравоохранение самостоятельно, это бизнес-модель оплаты за обслуживание ( fee-for-service). Во второй половине 20-го века, традиционное страхование по инвалидности превратилась в современные программы медицинского страхования. Одним из главных препятствий на пути этого развития было то, что ранние формы комплексного медицинского страхования часто осуждались некоммерческими организациями. Государственным органам пришлось вмешаться и легализовать медицинское страхование. На сегодняшний день, комплексные программы частного медицинского страхования покрывают расходы на профилактические и неотложные процедуры медико-санитарной помощи, а также большинство отпускаемых по рецепту лекарств (но не всегда).

В течение первой половины 20-го века были введены полисы для покрытия расходов в клиниках. В течение 1920-х годов, отдельные больницы начали предлагать услуги физическим лицам на условиях предоплаты, что в конечном итоге привело к возникновению организаций "Синий Крест". Предшественники современных медицинских организаций по техническому обслуживанию  возникли в 1929 году.

Закон о пенсионном обеспечении наемных работников 1974 года регулирует работу программы с установленными выплатами. Закон "Об урегулировании бюджета" 1985 года (COBRA) дает бывшим сотрудникам право оставаться в программе  с установленными выплатами.

Типы медицинского страхования в США

Исторически, Организации поддержки здоровья (ОПЗ), как правило, используют термин «план здоровья», в то время как коммерческие страховые компании пользовались термином "медицинское страхование". План здоровья может также означать предоплаченные пакеты медицинского обслуживания, предлагаемые через ОПЗ, организации поставщика медицинских услуг или пункты сервисного обслуживания.  Эти планы похожи на стоматологические или юридические предоплаченные пакеты услуг. Предварительно оплаченные планы в области здравоохранения, как правило, покрывают фиксированное количество услуг (например, $300 в профилактической помощи, определенное количество дней хосписа или уход в учреждениях квалифицированного медицинского ухода, фиксированное число посещений врача, фиксированное число манипуляций и т.п.). Перечень предлагаемых услуг, как правило, составляется по усмотрению наблюдающей  медсестры. Это может быть сделано либо до, либо после госпитализации.

Существуют различные варианты, доступные для работодателей и работников. Существуют различные типы планов, в том числе накопительные, и планы с высокой или низкой франшизой. Планы, которые имеют высокие франшизы, как правило, стоят дешевле, но сумма, подлежащая оплате при каждом использовании страховки, а также общая франшиза до того, как страховка начинает работать, гораздо выше. Эти типы планов хороши для людей, которые редко обращаются к врачу и нуждаются в медицинской помощи мало. Планы с низкой франшизой, как правило, дороже, однако, они спасают работника от необходимости самостоятельно оплачивать дорогостоящие услуги и лечение. В последнее время работодатели чаще предлагают  планы с высокой франшизой, потому что они обходятся дешевле и для них, и  для сотрудников.

Комплексное медицинское страхование в США

Комплексное медицинское страхование покрывает процент от стоимости госпитализации и услуг врача после оплаты застрахованным лицом франшизы  или доплаты. Эти программы, как правило, стоят дорого из-за высоких потенциальных  выплат - иногда  до $5 млн  - и из-за большого количества покрываемых рисков.

Планы медицинского страхования не предназначены для замены комплексных программ медицинского страхования; это более базовые договора, обеспечивающие доступ к медико-санитарной помощи, такой, как консультации врача или получение лекарств по рецепту. В последние годы эти планы стали называть "мини-страховки" или ассоциациативные планы. Термин "ассоциациативные" часто используется, чтобы описать их, потому что они требуют членства в какой-нибудь ассоциации,как, например 

Ассоциация кредитных союзов здравоохранения (Health Care Association Credit Union). Эти планы могут включать льготы для госпитализации и хирургического вмешательства, но выплаты по таким случаям будут ограничены. Планы медицинского страхования не обеспечат защиту при серьезных заболеваниях. Эти планы стоят намного меньше, чем комплексные медицинские страховки. Как правило, они совершают выплаты непосредственно поставщику услуг и основаны на «графике выплат» плана. По состоянию на 2005 г. "годовые максимальные выплаты для типичного мини плана медицинского страхования могли составлять от $1000 до $25 000".

Стоимость медицинской стаховки в США

Недавнее исследование, проведенное компанией "ПрайсуотерхаусКуперс" (PricewaterhouseCoopers), касалось факторов,ведущих к  росту затрат на здравоохранение в США. Среди них названы появление новых методов лечения, а также более интенсивного и более точного  диагностического тестирования. Тем не менее, Уэнделл Поттер, давний PR-представитель индустрии медицинского страхования, отметил, что группа, авторов данного исследования финансируется страховыми компаниями. Люди в развитых странах живут дольше. Население этих стран стареет, а  пожилые люди чаще нуждаются в медицинской помощи, чем молодые. Прогресс в области медицины и медицинской техники может также увеличить стоимость лечения. Образ жизни страхователей также может привести к повышению цены страхования из-за учащения случаев ожирения, вызванных недостаточным количеством физических упражнений и нездоровым  питанием; чрезмерного употребления алкоголя, курения и употребления наркотиков. Другие факторы, отмеченные в исследовании ПрайсуотерхаусКуперс, включают движение к планам более широкого доступа, более дорогие технологии, а также  перенос издержек от федеральной системы медицинской помощи (Medicaid) и незастрахованных лиц к самим больным.

Другие исследователи отмечают, что врачи и другие медицинские работники получают вознаграждение только за процесс лечения пациентов, а не за результат, и что пациенты, застрахованные через работодателя, скорее обратятся к лучшим медицинским организациям, а не к дешевым.

Медицинского страхования военнослужащих США

Стоимость медицинского страхования для действующих военнослужащих и военных в отставке возросла с $19 млрд десять лет назад до $52 млрд в 2012 году. "Трайкэр" (TRICARE), государственная программа медицинского страхования военнослужащих, военных пенсионеров и членов их семей, составляет до 9% от общего бюджета Министерства обороны.

Особенности мед страхования в Калифорнии

В 2007 году, 87% калифорнийцев имели полисы медицинского страхования. В Калифорнии большое количество предложений о страхованию: от индивидуальных предложений -  организация поддержки здоровья (ОПЗ),  предпочтительная обслуживающая организация (ПОО) до государственных программ: Мэди-кэл (Medi-Cal), Мэдикэр (Medicare), "Здоровые семьи" (Healthy Families).

Калифорния разработала решение, чтобы помогать людям по всему штату. Она является одним из немногих штатов, где есть офис, в котором каждый может получить консультацию или совет, чтобы воспользоваться наилучшей из возможных медицинских услуг. Офис  защитника пациентов (Office of the Patient Advocate) был создан в июле 2000 года. Эта организация публикует ежегодный отчет об улучшении качества медицинских услуг (Health Care Quality Report Card) и прилагает усилия для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы дать гражданам возможность получить лучший уход.

Кроме того, в Калифорнии есть справочная служба, которая помогает калифорнийцам, когда у них есть вопросы относительно медицинского страхования. Справочная служба находится в ведении Отдела управляемых медицинских услуг, правительственного департамента, который осуществляет надзор и регулирует ОПЗ и некоторые ПОО.

Как работают страховые компании в США

В США страховые компании  сотрудничают только с проверенными клиниками и врачами, которые прошли независимую оценку качества -  аккредитацию - у Совместной комиссии (Joint Commission) или Американской комиссии аккредитации здравоохранения (American Accreditation Healthcare Commission).