23 July 2018, Monday
Редактор перевода
Елизавета Чумак
Статьи Wikiyours - это англоязычные статьи, переведённые на русский язык. Любой, кто владеет английским языком может стать обладателем своей собственной статьи и заработать деньги на её переводе. Соединим приятное с полезным!
Для перевода выберите статью.
Для перевода статьи
выберите категорию
Предложить изменения

Варикоз

Содержание
  1. Что такое варикоз вен
  2. Признаки и симптомы варикоза
  3. Диагностика варикозной болезни
  4. Причины варикоза
  5. Лечение варикозной болезни
  6. Факторы риска варикоза
  7. Варикоз Картинки

Что такое варикоз вен

Обширные варикозные вены

Варикозные вены - это расширенные или сплетенные вены. Термин в основном, относится к венам на ногах, хотя варикозное расширение вен может происходить в любых участках тела. Вены имеют пары листовых клапанов для предотвращения оттока крови в обратном направлении (ретроградный поток или венозный рефлюкс). Мышцы ног накапливают кровь, чтобы возвращать её в сердце (скелетно-мышечный насос), против эффекта силы тяжести. Когда развивается варикоз, листочки клапанов перестают функционировать должным образом, и клапаны блокируются (клапанная недостаточность). Это приводит к обратному притоку крови и ещё большему увеличению вен. Варикозные вены наиболее распространены в поверхностных венах ног, которые при стоячем положении находятся под высоким давлением. Помимо косметической проблемы, варикозное расширение вен может быть болезненным, особенно при положении стоя. Из-за долгого нахождения в стоячем положении тяжесть варикозных вен может привести к отеку ног, венозной экземе, утолщению кожи (липодерматосклероз) и образованию язвы. Хотя опасные для жизни осложнения встречаются редко, варикозное расширение вен может быть перепутано с  глубоким тромбозом вен, который может угрожать жизни больного.

Лечение нехирургическим путем включает в себя склеротерапию, эластичные чулки, удержании ног в высоком положении и физические упражнения. Традиционным хирургическим лечением является демонтаж поврежденных вен. Доступны более новые, менее инвазивные методы лечения, которые герметизируют основную просачивающуюся вену. Также доступны альтернативные методы, такие как склеротерапия с ультразвуковой пеной, радиочастотная абляция и эндовенозное лазерное лечение. Поскольку большая часть крови в ногах возвращается  при помощи глубоких вен, поверхностные вены, которые возвращают только около 10% от общей крови ног, обычно могут быть удалены без серьезного вреда для здоровья.

Вторичные варикозные вены - это вены, которые развиваются как коллатеральные пути, как правило, после стеноза или окклюзии глубоких вен, общее продолжение обширного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Среди вариантов лечения выделяют чулки, иногда склеротерапию и реже, хирургию.

Варикозные вены отличаются от ретикулярных вен (синие вены) и телеангиэктазии (паукообразные вены), которые также включают недостаточность клапанов, размер и расположение вен. Многие пациенты, страдающие варикозным расширением вен обращаются к специалистам по лечению вен или периферических сосудистых заболеваний. Среди таких специалистов - сосудистые хирурги, флебологи или интервенционные радиологи.

Признаки и симптомы варикоза

Первые признаки варикоза
  •  Боль, тяжесть в ногах (часто становится хуже ночью и после тренировки). 
  •  Появление паукообразных вен (телеангиэктазия) в пораженной ноге. 
  •  Отек голеностопа, особенно в вечернее время. 
  •  Окрашивание кожи в коричнево-жёлтый цвет и появление её блеска вблизи пораженных вен. 
  •  Покраснение, сухость и зуд на участках кожи, который называют застойным дерматитом или венозной экземой, из-за образования отходов в ноге. 
  •  Судороги могут развиваться особенно при внезапном движении, как и в положении стоя. 
  •  Незначительные травмы в области пораженных вен могут кровоточить больше, чем обычно, или занимать много времени для их излечения. 
  •  У некоторых людей кожа выше лодыжки может сокращаться (липодерматосклероз), потому что жир под кожей становится тяжелым. 
  •  Синдром беспокойства в ногах, по-видимому, является общим  клиническим синдромом у пациентов с  варикозным расширением вен и другой хронической венозной недостаточностью. 
  •  На лодыжках могут появляться отбеленные нерегулярные пятна в виде шрамов. Это называется атрофией бланш.

Осложнения варикоза вен

Варикозное расширение вен

Большинство варикозных вен являются доброкачественными, но чрезмерное поражение вен может привести к серьезным осложнениям из-за плохой циркуляции крови в пораженной конечности.

  •  Боль, чуткость, тяжесть, неспособность ходить или стоять в течение долгого периода времени, тем самым затрудняя работу.
  •  Кожные заболевания / Дерматит, который может предрасполагать к потере кожи. 
  •  Кожные язвы, особенно вблизи лодыжки, обычно называемые венозными язвами. 
  •  Развитие карциномы или саркомы при длительных венозных язвах. Известно более чем 100 зарегистрированных случаев злокачественной трансформации со скоростью, составляющей от 0,4% до 1%. 
  •  Тяжелое кровотечение от незначительной травмы, поэтому необходима особая забота о пожилых людях. 
  •  Сгущение крови внутри пораженных вен, которое называют поверхностным тромбофлебитом. Такие вены часто изолированы от поверхностных вен, но могут проникать в глубокие вены, создавая более серьезную проблему. 
  •  Может возникнуть острый некроз жира, особенно у лодыжки пациентов с избыточным весом с варикозным расширением вен. Женщины чаще страдают этим, нежели мужчины.

Диагностика варикозной болезни

Клиническое обследование варикоза

Тест Тренделенбурга - определяет место венозного рефлюкса и характер сафенофеморального перехода

Диагноз варикоза вен

Традиционно варикозное расширение вен исследовалось с использованием методов визуализации только при наличии клинического подозрения на глубокую венозную недостаточность, если они являлись рецидивирующими или были связаны с сафенополитическим соединением. В настоящее время эта практика не имеет широкого использования. Пациенты с варикозным расширением вен теперь должны быть исследованы с использованием венозной ультрасонографии нижних конечностей. Результаты рандомизированного контролируемого исследования у пациентов с обычным ультразвуком и без него показали значительную разницу в частоте рецидивов и скорости повторной терапии через 2 и 7 лет  повторного наблюдения.

Классификация заболевания вен

Согласно классификации хронических заболеваний вен CEAP:

  •  C0 - нет видимых или ощутимых признаков венозной болезни 
  •  C1 - телеангэктазия или ретикулярные вены 
  •  C2-варикозные вены. 
  •  C3-отеки 
  •  C4a-пигментация или экзема 
  •  C4b -липодерматосклероз, атрофия бланш 
  •  C5 - вылеченная венозная язва 
  •  C6-активная венозная язва

Каждый клинический класс дополнительно характеризуется индексом в зависимости от того, есть ли  у пациента симптомы (S) или он без симптомов (A), например C2S.

Причины варикоза

Варикозные вены чаще встречаются у женщин, нежели чем у мужчин, и связаны с наследственностью. Другими факторами являются беременность, ожирение, менопауза, старение, длительное нахождение в положении стоя, травмы ног и напряженность в брюшной полости. Варикозные вены вряд ли могут быть вызваны перекрещиванием ног или лодыжек. Значительно реже, но не исключено, что варикозное расширение вен может быть связано с другими причинами, такими как постфлебитная обструкция или недержание, венозные и артериовенозные мальформации.

Более поздние исследования показали важность рефлюкса тазовой вены (РТВ) в развитии варикоза вен. Хоббс указал на то, что варикозное расширение вен в ногах может быть вызвано рефлюксом овариальной вены. Уайтли и его команда определили, что рефлюкс лимфомы яичников и внутренних подвздошных вен вызывает варикозное расширение вен и что такое состояние поражает 14% женщин с варикозным расширением вен или 20% рожавших женщин с варикозной болезнью. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что отказ от поиска и лечения рефлюкса тазовой вены может быть причиной повторного варикоза вен.

Появляется все больше доказательств роли слабых перфораторных вен (или «перфораторов») в образовании варикоза вен и повторения болезни.

Варикоз  также может быть вызван гипергомоцистеинемией в организме, которая может деградировать и ингибировать образование трех основных структурных компонентов артерии: коллагена, эластина и протеогликанов. Гомоцистеин постоянно деградирует дисульфидные мосты цистеина и аминокислотные остатки лизина в белках, постепенно влияя на функцию и структуру. Проще говоря, гомоцистеин является «разрушителем» долгоживущих белков, т.е. коллагена или эластина, или пожизненных белков, то есть фибриллина. Эти долгосрочные эффекты трудно установить в клинических исследованиях групп артерий. Синдром Клиппеля-Тренаунай и синдром Паркса-Вебера имеют отношение к дифференциальной диагностике.

Другая причина - хроническое потребление алкоголя из-за побочного действия расширения сосудов по отношению к гравитации и вязкости крови.

Лечение варикозной болезни

Лечение может быть либо консервативным, либо активным. Активное лечение можно разделить на хирургическое и нехирургическое лечение. Новые методы, в том числе эндовенозное лазерное лечение, радиочастотная абляция и пенная склеротерапия работают так же хорошо, как и хирургические операции на варикозах большей подкожной вены.

Безоперационное лечение варикоза

Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (NICE) разработал клинические рекомендации в июле 2013 года, которые рекомендуют всем людям с симптомами варикозных расширений (C2S) и с варикозной болнзнью с высшей степенью, обращаться к специалистам  для лечения. Консервативные процедуры, такие как поддерживающие чулки, не должны использоваться, если излечение невозможно.

Симптомы варикозного расширения вен можно контролировать:

  •  Подъемы ног часто обеспечивают временное облегчение симптомов. 
  •  Рекомендации относительно регулярного выполнения физических упражнений звучат разумно, но не подтверждаются никакими доказательствами. 
  •  Было показано, что ношение заводских компрессионных чулков с переменными градиентами давления (класс II или III) позволяет корректировать набухание, обмен питательных веществ и улучшать микроциркуляцию в ногах, затронутых варикозным расширением вен. Они также часто помогают избавиться от дискомфорта, связанного с этим заболеванием. Следует проявлять осторожность при их использовании у пациентов с одновременным наличием артериальных заболеваний. 
  •  Показано, что ношение прерывистых пневматических устройств сжатия уменьшает набухание и увеличивает циркуляцию. 
  •  Диосмин / гесперидин и другие флавоноиды. 
  •  Противовоспалительные лекарственные средства, такие как ибупрофен или аспирин, могут использоваться как часть лечения поверхностного тромбофлебита наряду с дезинфицирующими компрессионными чулочно-носочными изделиями, но существует риск кровотечения в кишечнике. При обширном поверхностном тромбофлебите следует учитывать антикоагуляцию, тромбэктомию или склеротерапию вовлеченной вены. 
  •  Актуальное применение геля помогает в лечении симптомов, связанных с варикозным расширением вен, таких как воспаление, боль, отек, зуд и сухость. Местное применение (неинвазивное) - в соответствии с состоянием пациента.

Хирургический метод лечения варикоза

Хирургические операции  проводятся уже более века, от более инвазивной подкожной десорбции до менее инвазивных процедур, таких как амбулаторная флебэктомия и CHIVA.

Зачистка варикоза вен

Зачистка состоит из удаления всей или части основной подкожной вены (большой / длинной или меньшей / короткой) основного ствола. К осложнениям относятся тромбоз глубоких вен (5,3%), легочная эмболия (0,06%) и осложнения в ранах, включая инфекцию (2,2%). Имеются свидетельства того, что после обезжиривания происходит рекалирование большой подкожной вены. Для традиционной хирургии зарегистрированные показатели рецидива, которые отслеживались в течение 10 лет, варьировались от 5 до 60%. Кроме того, поскольку зачистка удаляет основные подкожные стволы, они больше не доступны для использования в качестве венозных шунтирующих трансплантатов в будущем (коронарная или артериальная болезнь)

Другие методы лечения варикоза

Другими хирургическими методами лечения являются:

  •  Амбулаторная флебэктомия 
  •  Перевязка вены осуществляется на сафенофеморальном соединении после лигирования притоков в данном соединении без снятия длинной подкожной вены при условии, что перфорирующие вены компетентны и отсутствуют ТГВ в глубоких венах. При таком способе сохраняется длинная подкожная вена. 
  •  Криохирургия. Криозонд передается по длинной подкожной вене после сафенофеморального лигирования. Затем зонд охлаждают с помощью NO2 или CO2 до -85o F. Вена примерзает к зонду и после 5 секунд замораживания может быть удалена после проталкивания. Это вариант демонтажа. Единственный момент этого метода заключается в том, чтобы избежать дистального разреза при удалении стриппера.

Склеротерапия

Общепринятое нехирургическое лечение варикоза вен и «паукообразных» вен  ног - это  склеротерапия, в которой лекарство (склерозант) вводится в вену, чтобы заставить её сжиматься. Лекарствами, которые обычно используются в качестве склерозанта, являются полидоканол (под маркой Asclera в США, Aethoxysklerol в Австралии), тетрадецилсульфат натрия (STS), Sclerodex (Канада), гипертонический солевой раствор, глицерин и хроматированный глицерин. STS раствор(фирменный фиброуин в Австралии)  можно смешивать при различных концентрациях склерозанта и его различных пропорциях  газа с воздухом или CO2 или O2 для создания пенопластов. Пены могут позволить лечение большего количества вен за сеанс с сопоставимой эффективностью. Их использование в отличие от жидкого склерозанта по-прежнему несколько противоречиво. Склеротерапия применялась при лечении варикоза вен более 150 лет. Склеротерапия часто используется для телеангиэктазий (паукообразных вен) и варикозных вен, которые сохраняются или повторяются после удаления вен. Склеротерапия также может быть выполнена с использованием вспененных склерозантов под ультразвуковым контролем для лечения больших варикозных вен, в том числе больших подкожных и мелких подкожных вен.

В исследовании, проведенном в 1996 году, сообщалось о 76-процентном коэффициенте успеха в течение 24 месяцев при лечении сафенофеморального соединения и высокой недостаточности подкожной вены с 3% -ным раствором STS. Анализ Cochrane Collaboration завершил склеротерапию лучше, чем хирургическую операцию в краткосрочной перспективе (1 год) для успешного лечения, скорости осложнений и стоимости, но после 5 лет операция была лучше, хотя исследование было слабым. Оценка технологии здравоохранения показала, что склеротерапия обеспечивала меньшую выгоду, чем хирургическая операция, но, вероятно, обеспечит небольшое преимущество при варикозном расширении вен без рефлюкса. Эта монография по оценке технологий здравоохранения включала обзоры эпидемиологии, оценки и лечения, а также исследование клинической и экономической эффективности операции и склеротерапии.

Осложнения склеротерапии случаются редко, но могут включать сгустки крови и появление язвы. Анафилактические реакции необычайно редки, но могут быть опасными для жизни, поэтому врачи должны иметь готовое реанимационное оборудование. Был зарегистрирован один случай инсульта после склеротерапии с ультразвуковым контролем, когда вводилась необычно большая доза пенистого склерозанта.

Эндовенозная лазерная терапия

Возможны три вида эндовенозной термической абляции: лазер, радиочастота и пар.

  1. Австралийский консультативный комитет медицинских услуг (MSAC) в 2008 году определил, что эндовенозная лазерная терапия / абляция (ELA) для варикоза вен, по-видимому, более эффективна в краткосрочной перспективе и по крайней мере эффективна в целом, по сравнению с процедурой лигирования соединений и растирки кивены для лечения варикоза. Он также обнаружил в своей оценке среди доступной литературы, что «частота появления более тяжелых осложнений, таких как ТГВ, повреждение нервов и парестезия, послеоперационные инфекции и гематомы, по-видимому, выше после лигирования и зачистки, чем после EVLT». Осложнения для ELA включают незначительные ожоги кожи (0,4%) и временную парестезию (2,1%). Длительное исследование эндовенозной лазерной абляции составляет 39 месяцев. 
  2.  Два проспективных рандомизированных исследования показали более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений после радиочастотной абляции (ERА) по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Майерс писал, что открытая операция для малого подкожного венозного рефлюкса устарела. Также он сказал, что эти вены следует лечить с помощью эндовенозных методов, ссылаясь на высокие частоты рецидивов после хирургического лечения и риск повреждения нервов до 15%. Было показано, что для сравнения ERA контролирует 80% случаев рефлюкса малой подкожной вены через 4 года, сказал Майерс. Осложнения для ERА включают ожоги, парестезию, клинический флебит и несколько более высокие показатели тромбоза глубоких вен (0,57%) и эмболии легочной артерии (0,17%). Одно трехлетнее исследование сравнило ERA с частотой рецидива 33%, в сравнении с открытым хирургическим вмешательством, у которого частота рецидивов составила 23%. 
  3.  Лечение паром заключается в введении импульсов пара в больную вену. Эта обработка, которая работает с природным агентом (водой), имеет сходные результаты с лазерной или радиочастотной. Пар представляет много послеоперационных преимуществ для пациента (хорошие эстетические результаты, меньше болевых ощущений и т. д.).

ELA и ERA требуют специальной подготовки для врачей и особого оборудования. ELA выполняется как амбулаторная процедура и не требует операционного вмешательства, поэтому пациенту не нужна общая анестезия. Врачи используют высокочастотное ультразвуковое исследование во время процедуры для визуализации анатомических связей между подкожными структурами. Некоторые практиканты также выполняют склеротерапию с флебэктомией или ультразвуком во время эндовенозного лечения. Последующая терапия для более мелких ветвей варикоза вен часто требуется в течение недель или месяцев после первоначальной процедуры. Пар  -  это очень многообещающее лечение для врачей (легкое введение катетеров, эффективность при рецидивах, амбулаторная процедура, легкая и экономичная процедура) и пациентов (меньше послеоперационной боли, естественный агент, быстрое восстановление для повседневной деятельности).

Факторы риска варикоза

Это состояние чаще всего встречается после 50 лет. Оно более распространено у женщин. Наследственность тоже имеет роль. Предрасположенность к болезни была замечена у курильщиков, у тех, кто страдает хроническими запорами и у людей с занятиями, которые требуют длительных периодов нахождения в положении стоя, таких как лекторы, медсестры, дирижеры (музыканты), кондукторы, актеры, судьи (в спорте), телохранители, преподаватели кафедры, охранники и т. д.

Картинки